本帖最后由 徐朋吉 于 2015-6-29 21:44 编辑 ; o; q' l& [- h6 f6 [
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R# p ?3 x6 w! ]2 E% K. K 主讲人:徐朋吉
& W/ G! ], i. P' O7 t 大家好,今天我们来共同学习一下《伤寒论类编补遗》的313--317条。* p2 d6 {7 d* ?' E% s
313.发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。(宋68)3 C) x2 H, L4 H) k) M% O
【芍药甘草附子汤】
6 {% d4 u/ o; \1 [芍药 甘草(炙,各三两 30克) 附子(炮,去皮,破八片,一枚 10克)) T9 B0 D5 l% g. H
上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。2 \9 X; a# t) o1 ^8 }1 s2 p L
本条叙述的是一个外感表证,经发汗以后,不解,仍恶寒,这是表虚造成的,要用芍药甘草附子汤治疗。这个外感表证,可能是伤寒,也可能是中风。那么要是伤寒证,也只能是太阳伤寒证,要是单纯少阴伤寒,不会用芍药的。太阳的伤寒和中风,要是发汗过度,会出现表虚寒,甚至亡阳。那么除了太阳表证之外,其他五纲的中风表证,要是汗不得法,也会出现表虚寒。条文中这个恶寒,有畏寒的意思,表寒现象重些。他说,这是“虚故也”。什么意思?表虚寒啊。里面虚吗?没有攻下,里面不虚。也就是说,病还在表而已。. A$ s$ l7 D$ e! n, M' W
这个病,也是少阴病的一种。是少阴表证为主,确切的讲,该是少阴中风证。看看这个方子,桂枝汤,去掉生姜和大枣,桂枝换附子。桂枝、附子,都能温散风邪,但是温在表的虚寒,桂枝不如附子。桂枝配芍药和斧子配芍药的区别就在这里。一个是温凉的辛散酸收,一个是热凉的辛散酸收,都能调和在表的营卫。但是一个是针对太阳、太阴、厥阴的中风,一个是针对的少阴表虚寒的中风。不加生姜大枣,是因为还没有伤及胃气津液。
4 i( D) N) N2 n( W6 q3 G; i君:附子( e9 G1 `+ W( m, m$ d* r
臣:无
" K1 b" K9 n" h* D- q佐药:炙甘草
' A9 J! Y. c, E1 m" E使药:芍药
, D* Z, y* U6 |2 \' @ 附子(辛苦热)——《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。
" t o# V+ }7 ]! [5 o/ C% W炙甘草(甘平)——主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。
- \, h% V4 {' q0 q% g芍药(酸苦凉)——主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。师云:有清热和收降的作用。是针对少阳和阳明病。小大黄,去阳明里实不重的,还利尿,去水饮。(太阴里虚寒的要注意减量或者用别的药。). @" k6 @1 v2 X5 X6 G3 Z
附子也能解表。附子偏于走表。干姜偏于走里。里寒的多用干姜,表虚寒的多用附子。皮肤大家知道,要开合有度。用药上,要辛散和酸收配合。这种理念也可以用到里证上。对于一些二便排泄失调的可以运用。比如芍药和厚朴、大黄和乌梅等配伍。另外这个方可以广用。凡是虚寒而肢体疼痛、挛急的,都可以用。包括寒性的腹痛,可以加干姜。寒性的腹痛,指的是寒积腹痛,要是有较重腹泻的。芍药要去掉。下利不明显的,可以不去芍药。包括真武汤都是,真武汤里面有芍药,这点要注意。要真有实邪,才考虑用芍药。0 D5 k8 x7 ^7 T
314.发汗,若下之,病人不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(宋69)
- }/ }' l; S' @4 s* M" e【茯苓四逆汤】3 |8 r0 e1 p; x; d, p
茯苓(四两 40克) 人参(一两 10克) 附子(生用,去皮,破八片,一枚10克) 炙甘草(二两 20克) 干姜(一两半 15克)
8 O1 f, U6 ]" y7 S* ~; B. y3 Y上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。
0 s" _4 \$ u. Z$ W8 H3 r" A2 p 发汗,若下之,这指的是太阳病。发汗不解,又给攻下,表证还是不解,并且出现了烦躁。这条症状很少,除了烦躁,还会如何?会畏寒、甚至四逆。还会水饮上逆,咳逆、心悸、呕恶、口干,便溏,小便不利等。烦躁是为什么?两层意思。一个是津液亏虚,要烦躁,一个是寒饮上逆,要心烦心悸。治疗上,要温里降逆,化水饮,补津液,解表邪。
8 k, |, {9 m, m 怎么解表?附子就解表。因为用了汗法和攻下法,一定伤津液了,还内外虚寒了,水饮上逆了。就是这么个病机。这里要注意,他方子里没用芍药。因为攻下后里虚的缘故。也没有用桂枝解表降逆,说明表业虚寒了。我们来看看药症。5 @9 p8 a0 [+ f" I" ?
茯苓(甘淡平)——主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。 0 }3 V+ e" {! y5 M5 M
人参(甘苦微寒)——主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。% K; P }" J% J, @
干姜(辛热)——主胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
, U9 R. Q0 @9 I* p$ j 附子(辛苦热)——《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。) e) D. D S4 v3 C: |
炙甘草(甘平)——主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。
% P" L4 O% U: ?2 R2 X 这个茯苓四逆汤,实际就是四逆汤加茯苓、人参。温表里寒,茯苓降上逆水饮,人参补津液。* d8 x1 a, t2 v* [ }( ]
315.太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(宋82)/ g% J! ~- }$ K, l8 W. @
【真武汤】
6 ^& i4 e% V ~ v1 e茯苓 芍药 生姜(切,各三两 30克) 白术(二两 20克) 附子(炮,去皮,破八片 10克)
, U) r; H3 X; O! F 上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合。日三服。; z: Y9 j- S4 z; Y+ `4 N5 p8 Y+ \
翻译:太阳病发汗不解,仍发热,且又出现了心慌心悸,头晕目眩,身体肌肉颤动,哆哆嗦嗦欲倒地,用真武汤治疗。从方子上看,病人呢,原有水饮,剧烈的发汗,津液突然不足,不养筋脉了,出现强烈震颤,同时,水饮乘虚上逆,造成了心下悸动和眩晕。津液丢失,血会不足,水饮就去补充空缺,因此,这里也有水盛血虚的问题。病情严重,震颤剧烈,也有这个水盛血虚的病机存在。津血都不足以养筋脉,才会如此严重。病人表证汗出不解而发热,这个发热不会很重,要伴随严重的恶风,甚至是四肢发凉。这是过汗而伤了在表的阳气,生成了少阴中风。4 E0 V" m$ X6 t" N: @
这条呢,和312条对比一下。“312.伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”(宋67)。312条,是经过吐、下了,他没给用芍药。“发汗则动经,身为振振摇”,讲的就是过汗伤津,不养筋脉。汗吐下后不解,出现了气逆头晕,脉沉紧,接着在给发汗,就会发生痉挛震颤。
4 A- F1 z" b# m3 E0 W# f( l 两条的区别:315条伤了表阳,没经过攻下,里面不虚,可以用芍药。312条表阳未伤,但经过过度攻下造成了里虚,因此不能再用芍药。因此315条用了真武汤,312条用了苓桂术甘汤。
4 F" s8 X" C+ l7 @ 我们看看真武汤。
- m t: f O- |君:附子(炮,八片)
- }0 t) U2 |0 \; n# m/ k/ ~9 B臣:生姜三两、白术三两
: z/ [% G7 W1 L% N9 r5 `+ Z佐:茯苓三两
" a' u0 a0 c. \0 J, t使:芍药三两
* R) z \ E; T* J6 Q$ v真武汤,附子配芍药,温表阳而祛风,调和营卫。生姜解表降逆,降水饮。茯苓、白术,都是化水饮为津液的主药。芍药本身,还能通血脉,配合芍药,是甘酸除饮的配伍,利尿除饮。水饮一部分清除了,一部分化为津液,,表邪也解决了,病也就痊愈了。加个当归、川芎,养血解痉,会更好些。真武汤,解决水盛津亏的震颤,效果不错,要是血虚明显的,加当归、川芎。要注意辨方证。
/ Z8 ?3 X4 N9 {& _ 强调一个问题。“312.伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”(宋67)。这条要这样来理解:“312.伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,茯苓桂枝白术甘草汤主之。发汗则动经,身为振振摇者。”% _3 y! {* j5 Z. m- ~
316.太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(宋21). w8 F, r8 S) s
【桂枝加附子汤】
2 Y5 ]% V; Q3 [6 e3 N 桂枝(三两 30克) 芍药(三两 30克) 甘草(炙,三两 30克) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 附子(一枚,炮,去皮,破八片 10克)
+ c% c# i1 D4 m- z. k 上六味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,去滓,温服一升。
3 |. o1 [1 R8 I5 v4 B% O3 G" m 本是太阳病,或者是太阳伤寒,或者太阳中风,因为发汗不得法,给过度发汗了,结果造成了表虚寒证,表虚不能固摄了。表虚寒而不固,就会虚汗不止,汗出的很厉害,他叫“遂漏不止”,意思是说,象往出漏水了一样。表虚汗孔不收,当然会严重恶风的。那么,大量的汗出,就会伤及肌表的津液,津液不足,不能养筋脉肌肉,则会出现微“痉”,也就是“四肢微急,难以屈伸”。津液亏乏,小便自然也就会短涩不利。水液疏布失衡了,都从肌表丢失了。病人呢,也会有畏寒肢冷的。
& Z# y. c+ r2 v& l$ ~6 `( \" t 这个就是少阴中风证了。因为是中风证,还有表虚寒,就用了桂枝汤加附子,用附子温阳祛风。表虚寒解除了,风邪也去掉了,胃气津液也补充了,这个病就恢复了。桂枝和附子,都是温热药,加大了温表阳的力量,桂枝尚能养胃气。用芍药,也是为了调和在表的营卫。生姜、大枣、炙甘草,解表降逆,养胃气津液。这个方子,也可以降逆气,止烦躁心悸等,前提是要有虚寒才行。并且,要是经过了攻下法了,就要减去芍药。% j$ j+ D/ n$ ~7 C. h" y1 p
另外316条也要和这个313条对比一下。这个313条,有“反恶寒”,而316条只说了“恶风”,没说恶寒,这该是个简略叙述,实际上,该是汗出肢冷而恶寒,严重怕风才对。316条因为病重,就没有减掉桂枝,因为可以配合附子温阳解表,同时因为津液丢失过多,就没有去掉生姜、大枣和炙甘草。这两条一定要对比着看,深悟其中的病机。' d. ?: {5 }9 l
317、发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(宋)
V9 L7 @+ `# u# Z' g8 u+ _ 【桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤】$ F9 O& l/ _0 a5 v; E
桂枝(三两 30克) 芍药(四两 40克) 甘草(炙,二两20克) 人参(三两30克) 大枣(擘,十二枚20克) 生姜(四两40克)5 O3 O& G8 V4 S- F' v/ v5 J
上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加芍药生姜人参。
# k% B$ _8 g2 ^3 Y) C- ^ 这条古今各家解得也是各不相同。这条的病,要做“血痹”解。我们看看《金匮要略》的“血痹”是怎么说的。
7 Z. ?4 b$ f4 `6 W. p: F/ n! I- e# G “问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳,汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧。宜针引阳气,令脉和紧去则愈。”
0 @3 j# v6 J& P# f0 x “血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”
S( q) l8 b _; B/ ]& H: E- m “外证身体不仁,如风痹状”,这个病机,和“身疼痛”是一个道理。因为什么造成的?因为汗出,风邪不解或者感受风邪。脉是什么样?是“脉自微涩,在寸口、关上小紧”、“阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧”,这就是本条文说的笼统脉象“脉沉迟者”。这个脉沉迟,要和血痹的脉象对照着理解,不然,就会理解为有里虚寒了!真有理虚寒了,他会有典型里虚寒的症状,并且,他也会描述出来的。
* M: o$ {/ c7 O5 A 这个,还可以根据舌象去辨别。舌象绝不会是淡胖,舌苔也不会水滑的。病人反而要口干舌燥,舌象会表现为有郁热的。发汗了,伤津液了,病还在表,没入阴,只是在体表的营卫之间的不流通问题。津液的这个卫阳不化血,血无津液来化,要不足,卫气不足还不去温煦血,要出什么问题?这个血管就撑不起来,就要有沉象,流通不利,就要见迟象。
c8 S8 g2 ]% g# k 治疗上,还是要以桂枝汤为主。加人参,是为了补充津液。加生姜是为了温胃解表。加芍药,是为了什么?芍药,酸苦而凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。芍药,“除血痹”“止痛”。止痛的作用,是除血痹的结果。通血脉的,不通则痛嘛!他为什么利小便和益气呢?益气,这个气,是卫气津液。里热,津液不能生成,它可以清理热,蒸腾上来的蒸汽才能化津液。津液生成了,当然就益气了。津液足了,小便也就通利了。芍药利小便的作用。就是这样体现的。要是有寒的,不要轻易使用。不要见到它可以利小便,就寒饮证也去乱用它。它有一定的利水饮的作用,就像泽泻一样。要有实证热证参与,在温化寒饮的基础上,才能用它。这条的这个病,要是自然发展下去,会变成阳明病的。那么,从条文本身的表述上,以及方剂的使用上看,这个病,是太阳阳明合病。严格的讲,是血痹的一个证型。因此大家要明白,血痹证不只是黄芪桂枝五物汤一个证型。读《伤寒》,不与《金匮要略》结合,是不行的。今天的课我讲完了。谢谢大家! |