《汉传免费课程合并系属篇276-280条》

地平线

讲课人：谢国贤
- B7 z' N/ ^% [- C' r& t

我们先来看下276条的条文

276、 治伤寒敕涩，恶寒发热，体疼者，神丹丸方。

附子 乌头（各四两） 人参 茯苓 半夏（各五两） 朱砂（一两）

上六味末之，蜜丸，以真丹为色，先食服，如大豆二丸，生姜汤下，日三，须臾进热粥 二升许，重覆出汗止。若不得汗，汗少不解复服如前法。若得汗足应解而不解者，当服桂枝 汤。此药多毒，热者令饮水，寒者温饮解之。治疟先发服二丸。（《要略》用细辛不用人参（千金方）

我们来分析一下这个方证。

“伤寒敕涩，恶寒发热，体疼者”，这里提到的伤寒，可以是太阳伤寒，也可以是少阴伤寒，这个必须要明记。敕涩，就是无汗的意思。恶寒发热，身体疼痛，是伤寒的必有症状。少阴伤寒有微热的，也算发热。看看方子的配伍，可不是单纯解决伤寒的。更偏重于少阴伤寒，内有太阴水饮，兼有些许阳明热的。

附子，辛苦热。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。

乌头，辛苦热。《神农本草经》：主治中风恶风洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。

这两味药，都能解表驱寒啊。能解少阴伤寒，能解太阳伤寒吗？一定能解的！麻黄附子细辛汤，能解太阳伤寒不？只要没有里热，就能解！要活学啊。太阳伤寒，没有里热伤津的，只要给发汗，就能解。看看麻黄汤，是不是温热药？一定要变通，明辨病机。伤寒病机是什么，寒邪束表嘛！太阳的伤寒，有固护津液的必要，因此，加大枣和炙甘草。少阴伤寒，注重温阳，用炙甘草固护些津液而已。如果太阳伤寒津液没伤，直接解表，也未尝不可。

   再看这条。人参，补充津液。茯苓、半夏，化太阴水饮而降逆。朱砂，苦，微寒。《神农本草经》：治身体五脏养精神、安魂魄、益气、明目，杀精魅邪恶鬼。它可以清上焦阳明热，安神，镇水热上逆的心悸。

     这个方子，好就好在，太阳、少阴的伤寒两解，还注意到了内有水饮，因表闭而气不旁流，水饮上逆的问题。没有水饮，就是气逆的，也可以降逆。有津液不足呢，可以人参补津液。上焦有点阳明水热心悸呢，可以用朱砂清心降逆安神。照顾的很全面。这个方，更可以广用的。对于对证的类风湿，疗效满意。方子后面说，还可以治疗疟疾。

    服法，用生姜汤送服，生姜解表啊。然后，和服桂枝汤一样，喝粥，助胃气津液，盖上被子发汗。要是汗少不解，就再服。如果汗出的不少了，还不解，就要吃桂枝汤。

为什么？汗出充足了，寒邪一定是去掉了。表证还不解，就是转为桂枝汤证了，属表证中风了。这个方证，该是“太阳或少阴太阴阳明合病，属太阳或少阴”。

    这个方子，该是《金匮要略》里面的。因为它方证表述，是治疗伤寒的，因此我们没有收录到《金匮要略增补师承课堂实录》，放到了《伤寒》条文里。原方，根据注脚，该是没有人参，用的是细辛。细辛，辛温药，治疗水饮上逆，百节疼痛的。把它换成人参，对于发汗解表，最合适。如果是治疗杂病而广用，比如顽痹，也就是类风湿一类的病，还是用原方更合适。因为发汗解表，会损耗津液，因此用人参补津液。看来这个方有明白其病机的人。这叫“换药法”。大元帅带兵临阵，要会“走马换将”。或者是用原方，加人参。可以叫神丹加人参丸。

277、脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上苔滑，勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解；或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也。（宋本脉法）
这条，讲的其实就是“属厥阴病”的一个病机。
- ?6 O% s9 C/ f, S6 k我们看第一句：
3 n3 ^9 n! y& L$ O5 g9 {8 m“脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上苔滑，勿妄治也。”
脉阴阳俱紧，是个太阳伤寒脉。口中气出，是什么意思呢？就是张嘴呼吸，似喘非喘的那个样子。为什么这个样子？因为表不通透，里有水饮，感到气不够用。唇口干燥，一个是表示津液不足，一个是因为总张嘴喘气，能不干吗？蜷卧足冷，说的是双足逆冷，蜷卧，是少阴病的一个常见的静卧体态。我们在冬天里，屋子还不暖和，钻进被窝里，就瑟瑟发抖的蜷卧着，为什么？冷啊！他没说四逆，不代表这个病人就不是四逆。
, F" w. t3 P" @* k  N# _3 R0 u鼻中涕出，这是腹中寒的表现。“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。(金匮）”舌上苔滑，这是内有寒饮的典型舌象。舌苔湿润水滑。这是太阳、少阴、太阴合病，“属”厥阴病。他说，“勿妄治也”。不能给乱治的。这个证，你们看看，要是治疗，用什么方？刚讲过神丹丸。就要用神丹丸才对证。不对证的话，容易出危险，因为这个病象，不轻啊。寒的厉害。
     我们再看下一句。“到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解”。急重病，尤其是外感病，一般六七天就会有变化，或者转好，或者传变而加重。所谓的，发于阳证七日愈，发于阴者六日愈。到了七天后，这个病人微微发热，手脚温暖了。他提到手了，看来，开始不单是脚冷，手也冷啊。既然出现了这种情况，那就是要好了。
     “或到八日以上，反大发热者，此为难治”。要是发展到了八天以上，出现了高热，这可坏了。虚寒极重的，恢复的时候，是缓缓的恢复，逐渐的温暖过来。一下子发了高热，这还了得？太异常了！他说难治，有道理的。这是厥阴病的典型表现了，厥热现象。搞不好，就是虚阳外越了。真寒假热了！
    “设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也”。他这句，要和第一句联系起来看。
刚得病，出现了“脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上苔滑”。
$ S1 O  Q. E6 C% X如果恶寒重，恶寒指的是表证的恶寒，就要出现呕逆。寒邪闭阻肌表，内有寒饮旺盛，气不旁流，要上逆的。如果恶寒的表证不明显，而是肚子疼，就是要下利了。
& L- a+ W2 b. X; P/ |/ ?% l“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（金匮）”大家要参考这些《金匮》的条文来理解才更透彻。原本就是一部书嘛。治疗的方法呢，就是准确的运用四逆类方剂。

278下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（宋372）
. d- G/ F4 \- L8 b5 h5 U. b这条，也暗示了一个治疗法则。就是表里同病，里有虚寒的，要先治里，后解表。
你要是先给解表，容易亡阳的。解表，一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的，要先解表，后攻里，反之，则怕表邪内陷。这两种法则啊，是基本法则，不是绝对的。完全是可以表里双解的。临床要活用，不要被限制住。这条说的这种情况，表里同病而里虚寒，完全可以用神丹丸加干姜解决。我们按照文中说的法则来讲解一下这个条文。
, w# f9 ^, n  n. K% i       “下利腹胀满，身体疼痛者”，这句话很关键。下利腹胀，三阴病都可以出现，三阴病常互含的道理。他说的呢，笼统了一些，我们理解的时候，不能笼统，要细分。少阴太阴合病、厥阴病等，都可以出现这个“下利腹胀”。当然，要以太阴为主，因为这是太阴提纲主症。可以叫属太阴病。太阴病，经文里说了，要温里，四逆类解决。如：
“五六日自利而渴者，属少阴也。自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。 (宋277、宋282）”
! p; R/ x. l! v+ U; l* e6 X0 l     再看后一句，“身体疼痛者”。这个也很笼统，也很特殊。这是指的表证说的。表证，为什么不提发热、恶寒、头项强痛等症状？身疼，也是表证的一种，但是，辨证的时候常被忽略了。我们知道，伤寒证，无论太阳还是少阴，都有“身疼腰痛，骨节疼痛”的症状。
$ y: ]/ X! x* n那么，太阳和少阴的中风，乃至于其它纲的中风表证，会不会有这个现象？只要是表证，就都会有出现这个症状的机会的。看他后面的一句话就知道了，“攻表宜桂枝汤”，他没说用麻黄汤。他的用意是什么？是引导你的思路。他完全可以这样说，“身体疼痛者。伤寒用麻黄汤，中风用桂枝汤”。桂枝汤大家知道，不是单纯为太阳中风而设的。仲圣引导我们的思路，真是用心良苦啊。
        这条的病机我们知道了，具体归属到什么病，是什么合病，是什么并病，是什么属病、什么系病？这个要随证而定的。所以，大家要把“合并系属病”的概念吃透才行，临证才能不乱。
这个病，要先用四逆汤去温里，里面的虚寒解决了，再去攻表，用麻黄汤或者桂枝汤，随证治之。有人说，中风是表虚证，要用桂枝汤去调补。仲圣则说，“攻表宜桂枝汤”。人家认为，桂枝汤也是攻表的泻药。是去表的风邪的。这都是实邪啊。怎么能说中风是表虚呢？
概念要严谨才行。怎么说都有理哪能行？还能叫严谨的学术？
7 u8 M6 z2 z. s# I7 R3 F+ {( c279、病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。 （宋92）
四逆汤
甘草（炙，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
这两条，是不是该紧挨着？
    “病发热、头痛”、“身体疼痛”，这指的是上条说的表证。他给你细说了一下，意思是说，不但会身体疼痛，既然是表证，也会有发热、头痛等表证出现的。然后说。“脉反沉”，沉脉主里啊，一定是里面有问题了。大家要注意这个地方。注意什么呢？就是表里同病，不一定要脉浮的。虽然有表证，但是脉要是沉，就是以里证为主了。脉沉，表证不解，多见于三阴病。阳明里实而有中风表证的，脉也有沉实的，很少见。这种情况，表证可以忽略，直接治里就行。要是阳明里实，还脉浮大的，可以兼顾解表。
      后面又说，“若不瘥”，“身体疼痛，当救其里”。意思是说，发热、头痛，以及身疼，脉沉，是表里同病了，如果不缓解，身体还是疼，或者还是发热头痛，就要温里了。这里注意两个问题。一个是脉沉，病给入里了，表证就要不明显了。如今，脉沉了，表证还是不解，就要注意里证了，是不是里虚寒而无力鼓邪外出了？还有一个，他给省略了里证的症状！
没有里虚寒证，你给用四逆汤干什么？这就要看上条的内容理解了，上条说，“下利腹胀满”啊！脉沉了，还下利腹胀等，就是里虚寒了，要用四逆汤温里。那么，既然他说的很笼统，我们就要细琢磨。没有下利腹胀，但是，脉微细，但欲寐可以吗？四肢逆冷蜷卧可以吗？
+ L' ^$ w1 d( p' m' U# V: G完全可以的！只要出现了三阴虚寒的症状，出现了四逆汤的方证病机，就都可以认定为里虚寒啊！四逆汤的配伍方义，我们以前讲过，这里就不再重复了。
+ K) D0 y9 ]" q1 U) ?' r: j

280、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（宋316）
, h8 t* i# o$ ~8 p  D' s$ `8 D2 h真武汤方
茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两） 生姜（切，三两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者去茯苓。若下利者去芍药加干姜二两。若呕者去附子加生姜足前为半斤。
真武汤方证，比较有名，临床运用也较广。少阴病，可能是少阴表证，或者少阴伤寒，或者少阴中风。也有可能是少阴本病。他这一句少阴病，就都概括了。少阴病，得了两三天不好，到了四五天的头上，出现了问题，发生了传变。出现了“腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等系列症状。
# Z6 F! s& ~# C4 g7 u8 c, }  T     腹痛、自下利，四肢沉重疼痛，这是太阴病的症状。
小便不利，是水饮停聚不化了。太阴病，在肢体上，有个表现，就是水饮停聚导致身体沉重，四肢烦疼。身体沉重，有两种情况，一个是水饮停聚导致的，一个是津液不养肌肉，导致肌肉无力的那种沉重。这个要分别开，一看整体状况和舌象就会分辨出来的。
     这个病，在辨证分类上，是什么病呢？不是单纯的太阴病。要注意这句话，“少阴病，二三日不已”。说明，还是有少阴病的症状存在。书中有这样一句条文，说的很清楚，“自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈”。造成这样的一种情况，原因就是太阴里虚寒而停水饮了，他后面交代说，“此为有水气”。
( U6 I( t: h/ Z2 E$ W2 E9 S     后面这句或然症的描述，有问题。“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”。前文的系列主要症状说了，有“自下利”，后面的或然症里面，怎么还来个“或下利”？那么，有的版本记载的，是“或不下利”。要是或者有不下利的这个症状，他后面方子的加减上，怎么又来个“若下利者去芍药加干姜二两”？下利，才要去芍药加干姜。要是按照别的版本的说法，后面的加减就要改成这样：“若不下利者去芍药加干姜二两”。这有些滑稽不通了。因此啊，就这一处的问题，很难说清。主要的症状里，有自下利，真武汤原方就要去芍药加干姜才行。
; |, w$ p8 }5 Y1 ^4 Q恩师考虑了一下，这个条文，这样来理解和修正：
6 B- }0 p% K$ }. V) p少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。这样才圆满。我们来看看方义，然后再说加减的问题。
+ X6 K( Y; ^1 M茯苓，味甘平。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。茯苓治疗咳嗽不？方子后面的“若咳者加五味子半升，细辛一两，干姜一两”，还有必要吗？我们继续看下面。
芍药，酸苦凉。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。
去腹痛，破水饮积聚不化而利尿。芍药在这个方子里，很重要，不能去掉。因为有下利而怕它寒凉攻泻而加重病情，没有必要，因为有生姜附子来制衡。
白术，辛甘微苦。《神农本草经》：主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。白术，去内外水湿的。
附子，味辛苦热。《神农本草经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛不能行步。附子也治疗水饮上逆的咳逆吧？通一身经脉而止身体痛。
生姜，辛热，功同干姜。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
) h* A; A$ |9 X& ?“生者尤良”啊！去内外水饮，止咳逆，止下利啊！生姜，更能止呕。
6 X# h/ T: v6 O1 D% {! B   看看这个方子的药物组合，在药症组合上，呕吐、咳嗽、下利，是不是都能治疗？
那么，这个方子，可以治疗水饮停聚不化的小便不利，为什么也可以治疗小便利呢？
# q- |; b+ y& W4 ]小便利，在这里，要理解为小便频数。在这里，是水饮多而没有停聚的一种情况，也是有水气的一个表现。这个方子，不但能破水饮凝聚，还能化水饮为津液，是个双向调节作用。
. J# v  P/ D; ~0 }' l; n你们说说，方后的那个加减，是不是多余？是不是胡来？他这么做，没道理的！
   再说说配伍法度。酸甘除饮。茯苓甘淡，芍药酸凉。很好的利水配伍，去水饮，利尿，破水饮积聚。如果水饮停积，或多或少会有郁热发生的，芍药的可以清郁热的。除水饮的话，还要顾全一点，就是温化。温化，就要用辛甘类药去对待。附子、生姜，辛热，白术，有甘味，可以化水利水。所谓辛甘发散为阳啊。附子、白术的苦味，能入水中啊，入水中温阳化散寒饮。凡是治水，都要酸甘除饮的同时，辛甘苦配合入水温阳化气！这是治水的法则。
甘味药，一定要选“甘淡”，不要选“甘滋”，否则，就搞反了，就补水液了，要加重病情的。
7 L2 W, k( D9 ?& x看看这个方，哪里有炙甘草的影子？其中，还有辛苦的配伍，除痞结，还有酸苦的配伍，去心悸心烦。
. p9 ]2 |& u1 h6 O      简单的几味药，含义太深了。因此，后人管这个方剂，叫治水饮的祖方。不要小看啊，广用起来，了不得！不可更改的铁定祖方。不懂汤液配伍法则，绝不要给人家乱加减。
, I9 Q5 b9 G3 @! D- r就像桂枝汤，动一味药，都变了方义。方证也就大变。十二方剂，各有一个祖方，绝对是千古不易的代表方，是铁的公式！这个一定要清楚，一切方剂，都是在它们的基础上变化来的。   
+ v! I& U6 G0 X* w0 G8 P0 U/ b这条，在辨证归类上，也可以叫属厥阴病。为什么？因为有个“属阳明”的芍药药症参与。
这个，很符合临床的常见证候。要是一点热像都没有，就得换五味子了。或者要用酸枣仁。
2 A- n! n# P: ?( t- Z+ |酸枣仁，酸平。《神农本草经》：主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼，湿痹。久服安五藏，轻身延年。那个治疗虚烦不得眠的酸枣仁汤，就是去水热扰心的。大家看看它的药症就知道了，去水饮结聚。

! x8 z' |$ ]. Q8 Y( S

8 g/ _# X( D5 [3 l- w9 P

郭小痴

学习了

chinajxm

仔细体会

derogba

精妙绝伦！