《汉传免费课程合并系属病篇条文244-252条》

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讲课人：张少林

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244条
& ]' W# K; ]& w$ a+ w: Z& x“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利随不止者死；利止者愈。”（宋205）
有两种解释供我们理解，一种是阳明太阴合病。外有阳明中风，内有太阴脏结，胸下硬满。治疗上，可以用白虎汤，合并半夏泻心汤，或者理中汤类方，而且要根据临床实际情况来决定方证。第二种解释，就是太阴脏结，这样理解：阳明病（中寒，胃家虚），心下硬满者，不可攻之。攻之，利随不止者死，利止者愈。
我在学习这一条的时候，我主要是想，阳明病什么时候不能用攻下之法，这样就使我容易想到，阳明外证白虎汤证是不能用攻下之法的。自然也就想到，太阴虚寒也是不能使用攻下之法的，掌握住这几个方面，抓住不能攻下，理解此条条文就顺当一些了。
$ E& W, i, l8 }. |  Z# M阳明病不能用攻下的，有白虎汤方证类，有栀子豉汤方证类，有黄连阿胶汤方证类，等等等等，这样一思考，就容易联想了。还有就是“心下硬满”不可攻下的情况，师父在书中提到太阴脏结的问题，这个不能用攻下法的。这个情况我前一段时间真就遇到过，当时有一个患者，五十九岁，拿着一本什么“古今验方大全”来找我，说他有腹水，要吃什么有黑豆组成的验方，问我行不行。我问他是什么情况，他说他是胃癌。我看他那个情况象有精神病的样子，于是就给他号脉，结果，他的右小臂上还真埋着一个什么针，说是化疗。他还说他的腹部很硬，很胀，于是我也就给他做了腹诊，真是有点硬，胀吗，也有一点。他的情况正是太阴脏结，也就是“阳明病，中寒，胃家虚的情况”，所以不能用攻下。这个患者我没有给他用药，因为他自己老有主张。但是，我可是亲眼看到了，心下硬满不能攻下的情况了，这个对我来说是很有意义的了。一句话，理解此条，一定要抓住阳明病什么时候不能用攻下法。
) Q4 j" p* \, c) Q8 t245条
“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”（宋254）
4 F  L6 z1 A! `& O5 B这一条也有两种情况，一种是，发汗后，太阳表证没有了，但是，转阳明了，蒸蒸发热汗出。还出现里实证，腹满痛，大便干硬不通，这就需要大承气汤来解决了；另一种情况，发汗后，伤了津液，太阳表证还有一些遗留，同时出现了阳明里实证，腹部胀满疼痛的厉害，大便干结不通。这是太阳阳明合病属阳明的情况了，也是可以用攻下法的。
6 v; i2 T1 H( U0 _# g0 R上一条多想想阳明病什么时候不能用攻下，这一条呢，就得多想想，攻下得具有哪些条件，这样对比着一思考，理解上就丰富了。
5 n0 o% \2 Q. T5 C: p- a大承气汤在临床当中很少使用。我在临床当中，使用到调胃承气汤就基本解决问题了，有一次使用到了大承气汤，因为当时自己的胆识不够，没有足方足量，所以也没有取得预期的效果。而在使用调胃承气汤的时候，自己的胆子也大一点了，足方足量，结果效果不错。当时是对治一个十三岁的小女孩，脸生好多痘痘，自幼又有六七天大便一次的习惯，而且便秘，脾气暴躁，动不动就发火。开始的时候，我也是先用了小建中汤的，我认为六十克赤芍，应该是力量不小的，结果是一点效果也没有，反倒让小女孩的家人找我来了，怎么没有效果。这才使我决定下调胃承气汤，一剂就大便通畅了，脸上的痘痘随之而消，然后仍然让其服用小建中汤，几付药以后大便保持在两日一次，也不干结便秘了。
8 u2 t2 C' _; |有不少人经常说到临床不敢下手的事，这是一个开始用药的医生经常遇到的事情，我的办法就是，先试量者来，象承气汤吧，有三个，不妨先用一个力量小的，逐渐增加，到后来就胆子大了，把握的也准确了，就可以一步到位了。
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3 T+ O7 ~; s( g: X) {246条
* X/ Z8 z6 H, V0 q" ~6 p“伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”（《病可下证篇》）
关键要抓住“脉沉实有力”的时候，才是内实。条文“沉者，内实也”说得有些模糊了。既然是大柴胡汤，该是阳明病为主，少阳症状是连带的。脉要沉弦长有力。要少阳阳明并病属阳明，少阳症状不重要。这才够实用大柴胡汤的条件。证候，该是少阳的胸胁苦满、心烦喜呕较重，阳明的腹胀腹痛，大便硬为主。这是在告诉我们使用大柴胡汤的时候应该注意的事项了。
( {( X' q# T  u. g5 M3 m大柴胡汤，虽然使用的频率不高，但是，其它方剂合并使用大黄芒硝的时候是比较常见的。这个在开始的时候，控制一下用量就行，先用量小一点，然后再足方足量。
( Z+ {) M/ k9 F" V( O' H247条
# P( f6 }5 x% ?; {: ~& C“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”（宋204）
: d, y3 s4 v2 g# H0 s“呕多”，就是强调以呕为主，因此，还是要以少阳为主。少阳不可攻下。虽然有一点阳明症状，也还是要以少阳为主，这一条其实是说三阳合病的问题，所以要用小柴胡汤解决。
248条
3 F) u2 b# G+ L& N3 A) g, j: l“阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热色黄者，小便不利也，”（宋206）
! H& t+ e" t" j! d4 W（《脉经》：阳明病，身汗色赤者不可攻也。比发热色黄者小便不利也。）
这一条也存在两种情况，一种是阳明中风外证，白虎汤证。身热汗出，满面发红，没有里实证，不可以用攻下法的。另一种情况是阳明病，发热汗出，面色发红，一旦还伴有黄疸者，其小便会短赤不利。这是里热黄疸，有湿热，这种情况不是里实证，也是不能用攻下法的。
学习到这里，我们有必要复习一下汉传的治学“六依”之戒。
“依古不依今，依简不依繁，依法不依人，依义不依语，依智不依识，依了义不依不了义。”
我们通过上边几条条文的学习，我们不难看出，治学“六依”之戒的体现。就248条来说，王叔和的《脉经》是距离《伤寒论》最近的著作之一，而且，王叔和又是整理《伤寒论》的第一人，你看，对他的意见，我们当然要重视了，“依古不依今”其实就有这个内容。就244条，245条，246 条，247条而言，也是依据治学“六依”之戒的“依了义不依不了义”的原则而对条文进行了调整的，这些在《伤寒论类编补遗》当中是随处可见的。我们学习汉传学术，这个治学“六依”之戒可是一定要深深领会的！
249条
“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。若渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”（宋244）
这一条，师父做了相应的调整。
5 _. L# @$ w( \! C条文修正如下：
  L. i) F& c0 I) X. `% o* T) p) o3 F“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。渴者，宜五苓散。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但依法救之。麻子仁丸主之。”
9 b2 C& k1 U: x这样调整以后，就容易理解了。
五苓散是治疗中风表证不解，还有里面的太阴水饮和阳明内热的。这在伤寒论当中是已经明了的，依据这个明了的意义，对条文进行适当的调整，这对于理解条文就有了极大的帮助，这就是“依了义不依不了义”的体现。有了这个调整，我们再去把握条文，显然就清晰晓畅了。分作两段看，就十分清楚的了。
“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。渴者，宜五苓散。”这样就把使用五苓散的方证意义给确定了。
2 e7 Q' I2 a9 v/ @“如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。麻子仁丸主之。”这就是使用麻子仁丸的方证意义了。
. b3 d9 f6 {4 q7 P) ^两段一分，界限分明，各自的意义也就确定了。
1 a' O6 D) G7 \/ y5 _9 q1 ^5 ?学习汉传学术，一是要认真读书，再就是临床实践，这两者要结合起来。现在我们在群里共同学习，重点是就书面意义进行交流，这里有一个窍门，那就是，在你理解有分歧，或者一时理解不了的时候，你记住书中的结论就行了，随着你读书的深入，慢慢地你也就贯通了，那时候你也就理解了。
$ l4 ~" O% ~. c$ _( X$ ~五苓散也是临床当中经常使用的方剂。五苓散是理水的重要方剂之一。抓住“渴而小便不利”就有思考使用五苓散的机会，有时候小便不利也能引出使用五苓散的机会。其中，猪苓这味药是很厉害的，利水的力量是不小的，价格也比较贵，使用起来比较细究。足方足量完全使用五苓散的时候也并不是多么频率高，但是，苓桂术甘汤，泽泻汤的使用，和方证主体确定之后，加用茯苓白术的时候，却是十分常见的，因此，我们在学习掌握使用五苓散的时候，不妨多看看各药症，比较一下，以便于在临床上灵活高效的使用方剂。
! P8 h" X9 E0 g) ?7 O! _麻子仁丸，因为是成药。同仁堂出品的，质量不错，多半是给一些老年人便秘的使用。因为是成药吗，怎么也有缺陷，所以是效果常常有，不是很显著。
250条
* {: M* G; M; p6 _2 N! t# q; I“病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”（宋166）
. l4 O  S4 S' r# g6 m1 i气上冲咽喉不得息，这是水饮上逆造成的，胸中痞硬，是寒饮凝聚造成的。气上冲咽喉不得息，又类似厥阴的气上撞心啊。也类似于奔豚证。因此，我们要定性它为厥阴病，系阳明。这个胸中寒饮凝聚上逆，很严重，都不得呼吸了（呼吸有困难了）。需要马上给予涌吐治疗。下焦实邪要攻下，上焦上逆的厉害，就要因势利导，吐出去。这都是泻法，泻邪之法。发汗，也是攻逐四肢肌肤的邪气，也是泻邪之法。都是攻逐之法。利尿也是攻逐，也是泻下之法啊！汗、吐、利、下，四大攻逐之法。
治病，治病，必须把病治住，治理好才行，这本身就有强制的一面，不允许讨价还价，适当的时候缓和一下是可以的，那也是为了更好的治理。
4 K6 P1 ]$ l7 ?9 R$ ^瓜蒂散，我用过。当时是一位半夏泻心汤的患者，使用半夏泻心汤之后，效果很好，结果，病人感觉很好了，于是没命的干活，累着了，劳复了，就是觉得上胸口部位闷，于是我又使用了半夏泻心汤也没有效果了，就是闷！又使用了厚朴七物汤，也没有效果，就是上胸口部位闷。把我也是给逼的有点着急了，就使用了吐法，甜瓜蒂用了七个，豆豉五十克，煮了一大碗药汁，一气让患者喝下，然后过五分钟，用新毛笔扫患者的喉咙，一下子就吐开了，不但吐，十分钟以后，又开始泻。我也没有想到，这个瓜蒂散十分厉害，服用后连吐加泻，所以，我遇到使用瓜蒂散的时候，就提前对患者打好预防针，这个可是很厉害的，得注意的。
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“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利随不止者死；利止者愈。”（宋205）
9 H/ @$ q" i$ A3 Z0 f有两种解释供我们理解，一种是阳明太阴合病。外有阳明中风，内有太阴脏结，胸下硬满。治疗上，可以用白虎汤，合并半夏泻心汤，或者理中汤类方，而且要根据临床实际情况来决定方证。第二种解释，就是太阴脏结，这样理解：阳明病（中寒，胃家虚），心下硬满者，不可攻之。攻之，利随不止者死，利止者愈。
, V, w1 K) @2 P. n我在学习这一条的时候，我主要是想，阳明病什么时候不能用攻下之法，这样就使我容易想到，阳明外证白虎汤证是不能用攻下之法的。自然也就想到，太阴虚寒也是不能使用攻下之法的，掌握住这几个方面，抓住不能攻下，理解此条条文就顺当一些了。
8 O' F7 ~$ ?! f! F阳明病不能用攻下的，有白虎汤方证类，有栀子豉汤方证类，有黄连阿胶汤方证类，等等等等，这样一思考，就容易联想了。还有就是“心下硬满”不可攻下的情况，师父在书中提到太阴脏结的问题，这个不能用攻下法的。这个情况我前一段时间真就遇到过，当时有一个患者，五十九岁，拿着一本什么“古今验方大全”来找我，说他有腹水，要吃什么有黑豆组成的验方，问我行不行。我问他是什么情况，他说他是胃癌。我看他那个情况象有精神病的样子，于是就给他号脉，结果，他的右小臂上还真埋着一个什么针，说是化疗。他还说他的腹部很硬，很胀，于是我也就给他做了腹诊，真是有点硬，胀吗，也有一点。他的情况正是太阴脏结，也就是“阳明病，中寒，胃家虚的情况”，所以不能用攻下。这个患者我没有给他用药，因为他自己老有主张。但是，我可是亲眼看到了，心下硬满不能攻下的情况了，这个对我来说是很有意义的了。一句话，理解此条，一定要抓住阳明病什么时候不能用攻下法。
0 Y  O# x: j# U7 a245条
* m* S. B- Y% p1 U  U“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”（宋254）
这一条也有两种情况，一种是，发汗后，太阳表证没有了，但是，转阳明了，蒸蒸发热汗出。还出现里实证，腹满痛，大便干硬不通，这就需要大承气汤来解决了；另一种情况，发汗后，伤了津液，太阳表证还有一些遗留，同时出现了阳明里实证，腹部胀满疼痛的厉害，大便干结不通。这是太阳阳明合病属阳明的情况了，也是可以用攻下法的。
上一条多想想阳明病什么时候不能用攻下，这一条呢，就得多想想，攻下得具有哪些条件，这样对比着一思考，理解上就丰富了。
大承气汤在临床当中很少使用。我在临床当中，使用到调胃承气汤就基本解决问题了，有一次使用到了大承气汤，因为当时自己的胆识不够，没有足方足量，所以也没有取得预期的效果。而在使用调胃承气汤的时候，自己的胆子也大一点了，足方足量，结果效果不错。当时是对治一个十三岁的小女孩，脸生好多痘痘，自幼又有六七天大便一次的习惯，而且便秘，脾气暴躁，动不动就发火。开始的时候，我也是先用了小建中汤的，我认为六十克赤芍，应该是力量不小的，结果是一点效果也没有，反倒让小女孩的家人找我来了，怎么没有效果。这才使我决定下调胃承气汤，一剂就大便通畅了，脸上的痘痘随之而消，然后仍然让其服用小建中汤，几付药以后大便保持在两日一次，也不干结便秘了。
4 _4 D- ^. @3 R( F  e( P* o有不少人经常说到临床不敢下手的事，这是一个开始用药的医生经常遇到的事情，我的办法就是，先试量者来，象承气汤吧，有三个，不妨先用一个力量小的，逐渐增加，到后来就胆子大了，把握的也准确了，就可以一步到位了。

: N! f/ q5 f  N3 h0 z' Y246条
3 X: _/ v5 N4 C* c% r“伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”（《病可下证篇》）
- o9 \2 o7 V. |关键要抓住“脉沉实有力”的时候，才是内实。条文“沉者，内实也”说得有些模糊了。既然是大柴胡汤，该是阳明病为主，少阳症状是连带的。脉要沉弦长有力。要少阳阳明并病属阳明，少阳症状不重要。这才够实用大柴胡汤的条件。证候，该是少阳的胸胁苦满、心烦喜呕较重，阳明的腹胀腹痛，大便硬为主。这是在告诉我们使用大柴胡汤的时候应该注意的事项了。
大柴胡汤，虽然使用的频率不高，但是，其它方剂合并使用大黄芒硝的时候是比较常见的。这个在开始的时候，控制一下用量就行，先用量小一点，然后再足方足量。
247条
7 m' z1 t$ q+ ]7 P* }“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”（宋204）
“呕多”，就是强调以呕为主，因此，还是要以少阳为主。少阳不可攻下。虽然有一点阳明症状，也还是要以少阳为主，这一条其实是说三阳合病的问题，所以要用小柴胡汤解决。
248条
" a9 I% _5 U( d) J6 Q, D“阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热色黄者，小便不利也，”（宋206）
! [7 ~7 a7 q  F+ M9 F（《脉经》：阳明病，身汗色赤者不可攻也。比发热色黄者小便不利也。）
这一条也存在两种情况，一种是阳明中风外证，白虎汤证。身热汗出，满面发红，没有里实证，不可以用攻下法的。另一种情况是阳明病，发热汗出，面色发红，一旦还伴有黄疸者，其小便会短赤不利。这是里热黄疸，有湿热，这种情况不是里实证，也是不能用攻下法的。
学习到这里，我们有必要复习一下汉传的治学“六依”之戒。
“依古不依今，依简不依繁，依法不依人，依义不依语，依智不依识，依了义不依不了义。”
我们通过上边几条条文的学习，我们不难看出，治学“六依”之戒的体现。就248条来说，王叔和的《脉经》是距离《伤寒论》最近的著作之一，而且，王叔和又是整理《伤寒论》的第一人，你看，对他的意见，我们当然要重视了，“依古不依今”其实就有这个内容。就244条，245条，246 条，247条而言，也是依据治学“六依”之戒的“依了义不依不了义”的原则而对条文进行了调整的，这些在《伤寒论类编补遗》当中是随处可见的。我们学习汉传学术，这个治学“六依”之戒可是一定要深深领会的！
3 }- E$ q5 U$ T: w/ U) @/ u249条
“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。若渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”（宋244）
7 H1 y1 f- \$ ~5 K这一条，师父做了相应的调整。
& X% x+ r5 C7 |) A2 C/ }" b条文修正如下：
“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。渴者，宜五苓散。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但依法救之。麻子仁丸主之。”
7 {1 Y2 h7 z" c6 E5 M这样调整以后，就容易理解了。
五苓散是治疗中风表证不解，还有里面的太阴水饮和阳明内热的。这在伤寒论当中是已经明了的，依据这个明了的意义，对条文进行适当的调整，这对于理解条文就有了极大的帮助，这就是“依了义不依不了义”的体现。有了这个调整，我们再去把握条文，显然就清晰晓畅了。分作两段看，就十分清楚的了。
“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。渴者，宜五苓散。”这样就把使用五苓散的方证意义给确定了。
“如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。麻子仁丸主之。”这就是使用麻子仁丸的方证意义了。
两段一分，界限分明，各自的意义也就确定了。
6 N2 _! i. J( z& Z( E9 P学习汉传学术，一是要认真读书，再就是临床实践，这两者要结合起来。现在我们在群里共同学习，重点是就书面意义进行交流，这里有一个窍门，那就是，在你理解有分歧，或者一时理解不了的时候，你记住书中的结论就行了，随着你读书的深入，慢慢地你也就贯通了，那时候你也就理解了。
五苓散也是临床当中经常使用的方剂。五苓散是理水的重要方剂之一。抓住“渴而小便不利”就有思考使用五苓散的机会，有时候小便不利也能引出使用五苓散的机会。其中，猪苓这味药是很厉害的，利水的力量是不小的，价格也比较贵，使用起来比较细究。足方足量完全使用五苓散的时候也并不是多么频率高，但是，苓桂术甘汤，泽泻汤的使用，和方证主体确定之后，加用茯苓白术的时候，却是十分常见的，因此，我们在学习掌握使用五苓散的时候，不妨多看看各药症，比较一下，以便于在临床上灵活高效的使用方剂。
麻子仁丸，因为是成药。同仁堂出品的，质量不错，多半是给一些老年人便秘的使用。因为是成药吗，怎么也有缺陷，所以是效果常常有，不是很显著。
250条
“病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”（宋166）
气上冲咽喉不得息，这是水饮上逆造成的，胸中痞硬，是寒饮凝聚造成的。气上冲咽喉不得息，又类似厥阴的气上撞心啊。也类似于奔豚证。因此，我们要定性它为厥阴病，系阳明。这个胸中寒饮凝聚上逆，很严重，都不得呼吸了（呼吸有困难了）。需要马上给予涌吐治疗。下焦实邪要攻下，上焦上逆的厉害，就要因势利导，吐出去。这都是泻法，泻邪之法。发汗，也是攻逐四肢肌肤的邪气，也是泻邪之法。都是攻逐之法。利尿也是攻逐，也是泻下之法啊！汗、吐、利、下，四大攻逐之法。
& B6 [. {: U1 o) N" j  w& ]治病，治病，必须把病治住，治理好才行，这本身就有强制的一面，不允许讨价还价，适当的时候缓和一下是可以的，那也是为了更好的治理。
- P7 C, }7 F) t" C! K瓜蒂散，我用过。当时是一位半夏泻心汤的患者，使用半夏泻心汤之后，效果很好，结果，病人感觉很好了，于是没命的干活，累着了，劳复了，就是觉得上胸口部位闷，于是我又使用了半夏泻心汤也没有效果了，就是闷！又使用了厚朴七物汤，也没有效果，就是上胸口部位闷。把我也是给逼的有点着急了，就使用了吐法，甜瓜蒂用了七个，豆豉五十克，煮了一大碗药汁，一气让患者喝下，然后过五分钟，用新毛笔扫患者的喉咙，一下子就吐开了，不但吐，十分钟以后，又开始泻。我也没有想到，这个瓜蒂散十分厉害，服用后连吐加泻，所以，我遇到使用瓜蒂散的时候，就提前对患者打好预防针，这个可是很厉害的，得注意的。

251条
0 h1 Y* R! B6 C/ ~6 J“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”（宋40）
临床当中，使用这一条，关键是把握住“表证的伤寒开始向里传变，表证还没有消失，起码是发热恶寒为主，还加上了里面有水饮，出现了复杂的症状。心下有水气，是使用小青龙汤重要指标之一，就是水饮结于心下这个部位，会有一些饮证的典型症状的。因此，学习此条，就一定要对水饮证的判断有确定的认识。师父在书中对辨饮邪立出了四项指标，这是原则，也是标准，我们必须掌握！
（1）        无论什么病，见到舌苔滑腻垢浊，舌胖大有齿痕，或有紫斑，脉沉、弦、滑。
! u# u4 M/ l9 e$ U（2）        形体肥胖，面色晦滞。或以前身体肥胖，如今消瘦，肠鸣如走水。
# Z& s+ c0 u& t" O（3）        局部肿胀疼痛，积聚肿块，包括良性或者恶性肿瘤。
& s6 t# \3 n5 M1 ?% f9 r（4）        屡用温补不效者。
这四条，在临床当中时时使用，这是指导临床的技术规定，这个是需要我们必须记熟于心中的，至于理解的深度，那就是随着我们临床的深入而深入，没有止境，也不是死的。中医是一门实践的学问，如果不实践，单纯欣赏的话，对中医来说没有意义，玩花样在中医是要害人的。我的临床实践远远不够，但是，我可以肯定的说，师父订立的这辨饮邪的四条标准，我就是使用一辈子，也是不能说就彻底掌握透彻的，这里也的确存在一个不断深入的认识问题，而且随着使用环境的变化，这四条也是十分灵活变化的。记住这四条也许不困难，只是这个需要我们在实践当中运用，我们也只能在实践当中去不断理解和认识了。
/ g% |# W8 e' C/ N, z* o3 e* u当我们记住辨水饮的这四条之后，在实践临床当中，再掌握住表证的判断（发热恶寒，咳嗽，脉浮弦），好了，我们就可以大胆的使用小青龙汤了。
252条
: Q5 _7 m& Q" A2 \' a9 v: @“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”（宋41）
7 D3 G% ]0 l+ W6 t& I这一条如果不调整一下的话，也是有模糊的地方。师父在书中将此条的语序进行了调整：
“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。小青龙汤主之。服汤已，此寒去欲解也。”
这样就清楚明白了，几乎不用解释大家也会明白是什么意思的。这一条也是说小青龙汤的使用条件的。外有伤寒，无汗，恶寒、发热，内有寒饮上逆的喘咳，这是小青龙汤的运用标准。不必要具备全部症状。抓住表证喘咳，有水饮，这就有可能要使用小青龙汤了。象表证有汗，发热口渴烦躁，还有寒饮上逆，也可以灵活使用小青龙汤，既然有烦躁口渴，这是有阳明参与了，加个石膏就行。
临床当中小青龙汤的使用率是比较高的，喘咳胸闷的病人也是比较多见的，这个时候使用小青龙汤合并厚朴半夏汤，或者合并半夏泻心汤，或者合并瓜蒌薤白汤也是临床当中经常使用的，效果是肯定的。
! K8 y. N- o4 h/ T+ J6 C' I; D$ o小青龙汤是经常使用的，有时候自己也告诫自己，不要一碰到咳嗽就往小青龙汤上靠，但是，也得承认，小小不然的外感咳嗽，因为患者急于治愈，多去挂吊瓶，造成外感不愈又兼有水饮的情况的确不少，所以使用到小青龙汤的时候也就多，容易习惯思维，这个在临床当中一定要注意，不能习惯思维的。一定要“随证治之”。
因为是针对初学者，在一个晚上，述说九条条文，只能泛泛而述，不足之处在所难免。不过，现在已经条文的讲述到了二百多条了，只要是有心者的话，也应该具有相当的基础认识了，更何况还有不少人是高手呢，所以尽量扼要的述说，希望大家谅解。
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, J! D$ k4 w0 I9 c. B8 a, T$ i251条
“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”（宋40）
7 H1 V. t) u4 p. O3 A临床当中，使用这一条，关键是把握住“表证的伤寒开始向里传变，表证还没有消失，起码是发热恶寒为主，还加上了里面有水饮，出现了复杂的症状。心下有水气，是使用小青龙汤重要指标之一，就是水饮结于心下这个部位，会有一些饮证的典型症状的。因此，学习此条，就一定要对水饮证的判断有确定的认识。师父在书中对辨饮邪立出了四项指标，这是原则，也是标准，我们必须掌握！
# c: h  N* n/ x$ G* ], \（1）        无论什么病，见到舌苔滑腻垢浊，舌胖大有齿痕，或有紫斑，脉沉、弦、滑。
（2）        形体肥胖，面色晦滞。或以前身体肥胖，如今消瘦，肠鸣如走水。
9 B  o5 a- Z8 |) G- K# N$ E（3）        局部肿胀疼痛，积聚肿块，包括良性或者恶性肿瘤。
（4）        屡用温补不效者。
; Y: R: t1 _$ B& S2 A; Y6 C2 b这四条，在临床当中时时使用，这是指导临床的技术规定，这个是需要我们必须记熟于心中的，至于理解的深度，那就是随着我们临床的深入而深入，没有止境，也不是死的。中医是一门实践的学问，如果不实践，单纯欣赏的话，对中医来说没有意义，玩花样在中医是要害人的。我的临床实践远远不够，但是，我可以肯定的说，师父订立的这辨饮邪的四条标准，我就是使用一辈子，也是不能说就彻底掌握透彻的，这里也的确存在一个不断深入的认识问题，而且随着使用环境的变化，这四条也是十分灵活变化的。记住这四条也许不困难，只是这个需要我们在实践当中运用，我们也只能在实践当中去不断理解和认识了。
当我们记住辨水饮的这四条之后，在实践临床当中，再掌握住表证的判断（发热恶寒，咳嗽，脉浮弦），好了，我们就可以大胆的使用小青龙汤了。
252条
: G( \2 ?* `: r' g$ i% m+ {7 g) h( Q+ h“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”（宋41）
这一条如果不调整一下的话，也是有模糊的地方。师父在书中将此条的语序进行了调整：
“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。小青龙汤主之。服汤已，此寒去欲解也。”
这样就清楚明白了，几乎不用解释大家也会明白是什么意思的。这一条也是说小青龙汤的使用条件的。外有伤寒，无汗，恶寒、发热，内有寒饮上逆的喘咳，这是小青龙汤的运用标准。不必要具备全部症状。抓住表证喘咳，有水饮，这就有可能要使用小青龙汤了。象表证有汗，发热口渴烦躁，还有寒饮上逆，也可以灵活使用小青龙汤，既然有烦躁口渴，这是有阳明参与了，加个石膏就行。
3 ^' ?0 e6 u8 h% x  P临床当中小青龙汤的使用率是比较高的，喘咳胸闷的病人也是比较多见的，这个时候使用小青龙汤合并厚朴半夏汤，或者合并半夏泻心汤，或者合并瓜蒌薤白汤也是临床当中经常使用的，效果是肯定的。
* l) Q* s8 K$ X6 g+ X+ ^: _小青龙汤是经常使用的，有时候自己也告诫自己，不要一碰到咳嗽就往小青龙汤上靠，但是，也得承认，小小不然的外感咳嗽，因为患者急于治愈，多去挂吊瓶，造成外感不愈又兼有水饮的情况的确不少，所以使用到小青龙汤的时候也就多，容易习惯思维，这个在临床当中一定要注意，不能习惯思维的。一定要“随证治之”。
因为是针对初学者，在一个晚上，述说九条条文，只能泛泛而述，不足之处在所难免。不过，现在已经条文的讲述到了二百多条了，只要是有心者的话，也应该具有相当的基础认识了，更何况还有不少人是高手呢，所以尽量扼要的述说，希望大家谅解。


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5 ]6 p5 _9 t# s3 G4 H. A4 l

LIYUNLING

学习了，谢谢老师讲解，感恩汉传。

郭小痴

学习了

chinajxm

仔细体会

LJF0225

谢谢讲解，感恩老师

derogba

讲的真好
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