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《伤寒论类编补遗》少阴病篇146--156条讲解1 C, V, b% W/ e5 k* p: Z
大家好,今天我们来学习《伤寒论类编补遗》少阴病篇的146--156条。
! H8 K, n5 z' ~& f 少阴病,在六纲当中很特殊。特殊性就表现在表证和里证的区分上。少阴病,是三阴之表。这里有两个含义要搞清。第一个含义,它是表证,是相对太阳病来说的。太阳病,在表的阳证。而少阴病,正相反,是在表的阴证。第二个含义,就是少阴病,属于阴,三阴之表。在阴阳分类上,三阳在外,三阴在里。所以它又有所谓的里证(本证)存在。因此,它有里证(本证),表证呢,是和太阳相对,也是居于最外表。特殊性就在这里。
( p4 h8 w; y4 _# R! p. m: r 在表的话,它是最外边的表位,和太阳病相对。同时,它又是属阴,又有里证(本证)的表现,整体的阴阳呢,阳在外,阴在内。少阴属阴,相对阳来讲,它是在里。而它的表证,是居于最外表,和太阳相对,因此,它除了具备有表证的中风证之外,还有一个伤寒证。因此我们说,在六纲病当中,表证的伤寒,只有太阳和少阴病才具备,其他纲表证,只有中风证,没有伤寒证。3 j- }' L* W( T3 ?" W9 f. f
146.少阴之为病,脉微细,但欲寐也。- ^1 ^* t- O% M+ r; H+ [: k
这条是少阴病的总提纲。主要有两个症状:脉微细和但欲寐。
! ? t \& v0 M, m' b 这个微细脉是什么样子呢?他说的很笼统。首先,脉象要沉。即使有表证,那个脉也偏沉。然后脉象要无力。要表现的虚弱。进一步脉象要细迟,脉幅很细,跳的脉率很慢。有时候,临床上还多见有微微发紧的现象。是有寒饮的迹象。在西医的角度看呢?这就是心脏有问题了,跳动无力了,脉象就这样。少阴病,中医叫做真阳不足了,你心脏还能跳的好?这是少阴病的一个典型脉象的问题。* L1 Z8 ?4 q/ _7 b6 T
第二个症状,但欲寐。什么叫但欲寐呢?就是什么都不重要了,很困倦,想睡觉,没有精神头啊,但是,还睡不着,或者似睡非睡,净做梦玩了,喜欢做噩梦,总梦到故去的亲友。除了这两个典型症状之外,还有个典型的表现。不一定人人具备,但是要引起重视。面色青白或者晦暗无华,很虚弱的感觉,二目无神,口唇暗淡或发紫。郁闷踌躇的样子。无论什么病,见到上述说的症状,尤其是提纲说的两个症状,就是少阴病了。
, z. H& }- x8 I 147.少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。 / S0 Q: t5 `7 j. `% i: w: c
这条啊,说的是少阴本证,也就是我们习惯说的里证。为什么不叫里证呢?为了和阳明病和太阴病的里证来区分。少阴的表证,书中没有具体说,也没有相关的明确症状说明,这个问题,我们将少阴表证的时候,再给总结。这条少阴本证条文,存在语序錯简的问题。我们修正如下:“147.少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。虚故引水自救。(宋282)”0 v( x* @, e: f) m
“五六日自利而渴者,属少阴也。”这一句,要并入下一条去讲解。少阴本证,首先要具备提纲二症,也就是,脉微细,但欲寐。然后,在提纲症基础上,要具备“欲吐不吐,心烦,小便色白”。我们以前说过,三阴都有寒饮。虚寒水饮啊,不单是太阴才有的。就像三阳,都有津液不足,是一个道理。少阴,真阳不足,水饮不能蒸化,啊。太阴可以没有真阳不足的问题。可以单纯的水饮泛滥或者积聚。不会有大的危险。少阴可不行,搞不好,真阳离绝。三阴的死证,都是少阴太阴合病出现的。或者是三阴合病,导致死证。$ r4 P7 A3 Y3 Z4 Y
少阴真阳不足,虚寒水饮不化,上逆的话,就要欲吐不吐,心烦。水盛真阳不足,心脑机能不振。要但欲寐。心烦,不是阳证的那个燥热心烦。这个心烦机制,我们讲过,大热伤津液要烦躁;水不化津液,心脑无养,水气凌心,心火不旺,要类似怔忡心悸,那样的心慌烦乱。因为真阳不足,没有热量了,不能蒸化水液了,这个小便要频数,颜色清白。“以下焦虚有寒。”真阳,藏于下焦,发用于上焦。不足了,就会出现这个问题。下面尿频色白,上面心阳无根而弱,水饮肆虐而上凌。“虚故引水自救”。津液不足,水液流失,身体自己要调整平衡,缺津液,就要口干渴,甚至喝多少,尿多少。这是很严重的表现。阴病,是很危险的,变化最快,几天之内,变化多端。
# O+ K3 m' o, V0 l! y: }7 s 记住这条说的,欲吐不吐,心烦,(脉微细),但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具。必须都具备了,才是“少阴(本证)病形悉具”!
# D' U/ n% [5 |" v2 ?8 c# q 148.五六日自利而渴者,属少阴也。(宋282条,并入)自利、不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之。亦服四逆辈。(宋277)+ D, n& h" S$ D( W- X* X
这条接着上条说的。这条说的是“属病”问题。目的是在于叫我们学会病传的鉴别。少阴本病,到了五六天头上,不但口渴,还出现了自利,这是什么?影响到了太阴了。但是,只是单纯的自利,太阴病的其它症状不明显,就还是以少阴为主,去辨证治疗,这叫“属少阴”病。如果病人有了自利,但是不渴了,他说,这是“属太阴了”,不是“属少阴”了。
( w$ u h2 ?! @# n5 i 他用口渴的问题来进行辨别。不口渴了,说明并传到太阴了,少阴症状,会很轻微了。也不会尿频失水而多饮自救了。这说明,少阴真阳还没有受到大的损伤。 C$ N- _) L [7 p7 Z6 M
那么,传到了太阴,少阴症状表现的很轻微而不明显了,只是里有虚寒,水饮多,要下利的,不渴,有两个情况,一个是不口渴,一个是口干不欲饮,但漱口润喉而已,这都是水湿不化津液造成的。下利还不渴,属于太阴病。是因为里虚寒了,应当温里化水饮。$ s+ \4 h5 j2 Z: h6 Q
“以其脏有寒故也,当温之。亦服四逆辈。”这句话,是针对两个属病说的,不是单纯对“属太阴说的”。无论少阴还是太阴,都是内有虚寒啊!都可以用四逆类方子去处理。
( M" f% q2 D$ S7 Z. g& V$ H 149.少阴病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐,名伤寒。若身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,名中风。(师补)
* ?" }- B: a$ j# |* p7 E- O# ]! Z1 B: t 少阴表证,我们参看书中这句话:“病有发热恶寒,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”“无热恶寒者,发于阴也”这个是三阴表证,尤其是特指与太阳相对的少阴表证。太阳病和少阴病的表证区别在哪里?一个是发热和不发热的区别,一个是脉象区别。其余症状,基本类似。3 H2 j( A% i( p, Q
太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒(发热)。这是太阳病提纲。那么,少阴病表证呢?少阴病表证,无热恶寒者,发于阴也。脉微细,但欲寐。对比如下:
+ I" j& X9 X; U* t: ? 太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒(发热)。) p. l4 O, \+ z& i, A
少阴病表证,脉微细,但欲寐。无热恶寒者,发于阴也。
: t% l- f& L8 ?4 K/ U) g* V s这个少阴病无热恶寒,无热,不是一点热没有,也会表现为低热。恶寒,可以说是畏寒,还要四肢发凉的。比太阳伤寒的那个恶寒重多了。这是要掌握的地方。: n7 J6 O8 |( W, m, _
太阳伤寒证,是这样的:太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。那么少阴伤寒呢,也会有头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘。同时还要有提纲症状,脉微细,但欲寐。脉可以沉,也可以偏浮。但是脉弱,细小,微紧,这是肯定的。有寒啊,会微紧的。还有个特有症状,咽痛。这个咽痛,是痛的很厉害的,甚至咽口水都痛得难受。书上用什么经典方子对治呢?就是麻黄附子甘草汤和麻黄附子细辛汤。: I) O* q9 T8 L' h0 M1 u3 ^; V
少阴病,津液不足以抗邪,虚寒水饮盛,所以啊,有了伤寒,身体关节肌肉痛的也很重。重的,就要用细辛去解决,治疗寒湿痹阻的百节拘挛疼痛的。用麻黄解表,微发汗。用附子温经驱寒。( T+ l' ^* o* Y: g$ \% A4 u
我们看太阳中风证。
, n( i: j1 n9 q+ V' ]0 k 太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
" {" r5 e& m: i6 u1 d* Z/ w 太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。
* ~: _0 d E @3 U9 [ 头痛、汗出、恶风,鼻鸣干呕,或者微有发热,这些症状,是六纲中风所共有的症状。因此少阴中风也跑不出这个范围。但是,少阴中风,还是有少阴特有的症状,那就是提纲症,脉微细,但欲寐。还有一个现象,就是汗出啊,汗出重些,甚至是冷汗。并且也要四肢发凉。津液不足,水饮盛。汗出多了,很伤津液的。身体好的,多数马上会转为阳明病。身体弱的,就会转为三阴。治疗上,轻的,可以用桂枝汤。恶风明显的可以用桂枝加黄芪汤。虚寒明显的,就用桂枝加附子汤。5 ]- V2 `3 ~/ a* }
150.少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。(宋290)+ G1 X8 c" p9 S3 R; E; M
少阴中风的脉象虚弱无力,沉或微有浮象。如果脉象出现了阳微阴浮,则表示要痊愈了。阳微阴浮,在寸关尺上来分,寸部为阳,尺部为阴。阳微阴浮,就是寸部无力,尺脉浮,较寸脉有力。阳微,是寸脉无力,表邪不重了,阴浮,是尺脉有力,里面津血和真火足,开始恢复阳气了,病就会要好了。尺脉主下焦的,里面有真阳。真阳,也就是所谓的真火。恢复了,就能够蒸化津液,输布全身,病邪得以清除。% o5 D( l, e4 d# p9 v, b9 T" M
这种脉象,特指的是少阴中风说的。也可以引申为少阴伤寒和本证,见到尺脉微浮有力了,说明阳气恢复了。但是对于其他的内伤杂病,尤其虚劳病,这个脉象就不是要痊愈的脉象了,而是津液因为若干原因而不能上达外布了。尤其厥阴病,会见到这种复杂的脉象。
( s7 E# O- v7 R5 [. v) U b 151.少阴病,脉紧,至七八日自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦、下利,必自愈。(287) ~4 Y2 ?/ [8 v4 a
少阴病,表证的话,脉微细带紧,或微浮,或沉。这一定是少阴伤寒了。本证的话,脉微细,沉而微紧,这是里寒盛。如果到了七八天出现自下利,是转入太阴了。脉突然变得十分微弱了,也不紧了。手足没有逆冷,而是温暖,说明胃气还是很足,阳气恢复了,病就要好了。虽然烦躁和下利,不要紧,会自己痊愈的。+ E4 q; y% W! t# U5 j1 c, F
这条要说明的意思呢,就是说太阴和阳明啊,还不虚弱。传里了,自然就会被清理出去。我们看看书中这条,就明白了:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当身发黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。”
1 _& Y" B- T( B9 S% _0 T “至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。”这句解释的好。阳明中寒,指的是太阴病。脾家实,指的是阳明功能正常,胃气充足啊。太阴不虚寒,就是阳明不虚寒啊。胃气足,病邪传入,当然要抵抗,通过大便,把病邪排出去了。排的什么?水饮而已。2 E/ I* B% u( y" i, b& ~
152.少阴脉弱而涩,弱者微烦,涩者厥逆。(宋本脉法)3 l, ]- }" f% K9 f
这个,就是又强调了一下少阴病的整体脉象。提纲上说,脉微细。这条,又具体描述了一下。“脉弱而涩”。脉虚弱无力,还迟涩。没说沉。说沉,就僵化了,就给彻底定性了。少阴脉,有微浮的,有沉的,有中取得的。无论什么样,都要体现出虚弱、细小和偏迟。寒饮多呢,会伴随偏紧。
" M' Y" T- K0 _, u% P 153.少阴病欲解时,从子至寅上。(宋291)( c3 b4 N0 H: }
少阴病欲解时,从23点---5点。轻的,到这个时间自愈。重的,这个时候加重。这个时辰,是厥阴的本时相。少阴欲借助厥阴的阳气升发,与三阳交通的这个时机,恢复阳气,把寒饮化掉。
6 @- r* h7 P* D7 b& ] 154.少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。(宋301)
: p" V$ c" G+ g1 F6 R; O7 E 【麻黄附子细辛汤】
- e& s, _" T9 ~% S9 Q1 i4 H3 V+ R 麻黄(去节,二两20克) 细辛(二两20克) 附子(炮,去皮,破八片,一枚10克)
6 U" y4 S/ {; H/ r 上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
& C; l+ a7 X; }: J “少阴病始得之”,关键在这六个字上。前三个字,“少阴病”,这就告诉你了,这是少阴病,不要搞错。要和后面的话结合着理解。从方子上看,都是温阳的药,尤其有附子和细辛,这肯定是少阴病了,从麻黄和细辛的方义上看,这一定是表证伤寒了。因此,这个少阴病三个字,解释开来,就是“少阴病伤寒证”的意思。 : [0 C, f } Q1 N+ [" h* t
“始得之”,是说,刚刚得的,病还不是十分典型!典型的,要恶寒很重,四肢厥冷。并且脉象一般都是偏微浮的。并且,多数都不会发热。少阴病,一般2-3天就会急速传变,变化是会很快的,他这个始得之,一定不会超过一天的。因此,有些典型症状会表现不明显。所以后面来了这麽一句“反发热”。什么意思?就是说少阴伤寒,即使发热,也是些许的低热,但是,这个少阴病,反而有明显的热。但是大家要清楚,少阴伤寒发热,再热,也热不过太阳伤寒去。这个发热,是因为刚得的病,还不是很虚,卫气还有些抗病能力,比较偏弱的阳气被寒邪围困在肌表,做反抗的一个反应。就像太阳伤寒的那个“面色缘缘正赤”,是阳气不足,被寒邪围困住了,像是很热的样子。这种热,哪里是阳气充足、抗击病邪的高热呢?因此这个发热的性质首先要搞清楚。
6 C# b& B: M. w9 N6 j7 t8 y “脉沉者”,这个问题也很重要。少阴伤寒表证,寒邪刚刚入表一日,病的不是很典型,脉象出现了沉脉,沉弱而迟涩,就要注意了,这是提示的什么?是提示你,几天之内,病要迅速内传了。脉沉,里不足了,没有抗邪的力量了。麻黄附子细辛汤是少阴伤寒证的对证之方。以方测证,患者还可能有无汗,脉微细、头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘等表现。麻黄解表,开腠理,发汗驱寒。细辛温化寒饮,止痛。附子温真阳,化寒饮。, m) T6 t& L+ D! L
155.少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。(宋302)
2 j# x2 a4 c: H0 K% R8 @ 【麻黄附子甘草汤】$ {9 _* p+ u. `4 ]. k
麻黄(去节,二两20克) 甘草(炙,二两20克) 附子(炮,去皮,破八片,一枚10克)
_5 N! K! H# Y7 t H 上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 K7 _/ L" n. a: y4 E
少阴伤寒得了两三天了,没传变,还在少阴表位,还比较典型。就用麻黄附子甘草汤来微发汗。那么,麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的区别在哪里?在于寒邪的轻重上。注意细辛的药症。周身寒痛的厉害啊!这种情况,也是多数会马上发生传变的。而麻黄附子甘草汤呢,相对的寒邪不重,两三天了,还没传变啊。" K- s5 a9 r, P$ e8 J& m$ K
156.少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风。(师补)( }8 ~) W9 z$ s1 a5 X
【桂枝加附子汤】
7 N4 |0 {! o$ I$ b' a 桂枝(三两 30克) 芍药(三两 30克) 甘草(炙,三两 30克) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 附子(一枚,炮,去皮,破八片 10克)( s- ]8 F, R3 E a
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
6 _% p* E0 Q) J+ k! P( ^ 本条参看前面,不再详细讲解。9 b$ S9 c5 d! A" X# M
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