2014.09.16 鲁-淄博-张少林 汉传基础知识与临床

张小医

主讲时间：2014.09.16
主讲老师：鲁-淄博-张少林
& W1 @5 `' `1 R0 Z& C  j( n主讲内容：学习汉传基础知识
  {- \) J" A$ X* [今天晚上，汉传安排我于大家共同学习汉传基础知识。
因为，汉传即将对学习讲课进行调整，因此，我今天就以杂谈的形式，泛泛乱说，希望大家谅解！作为有别于时方派和学院派的汉传中医的基础内容是比较简明的。当然汉传中医的基础内容又是十分丰富的。我们这样说，是反映着汉传中医的现实。
因为汉传中医作为医学学科，她要面对患者，面对疾病，面对因疾病而引起的一切。所以说汉传中医的基础内容是十分丰富的。理、法、方、药无不赅备。
! C$ V6 r1 \* \基础理论有“阴阳学说”“卫气营血”“三焦”“胃气”等内容。其框架辨证法则有“六纲辨证论治”“五证病机”以及由此而产生的关联关系的阐述等等。（这一部分请大家仔细阅读《伤寒论类编补遗》第三十九页至第七十六页的内容。）
还有诊法，主要是谈了脉法、望诊。至于问诊，汉传中医直接使用“十问歌”。我的师兄对“十问歌”做了有意义的调整，“妇女尤必问经期”一句，调整为“妇女尤必问经带”。这个调整很好，增加了实际内容，有利于判断妇女的生活情况。
9 y% ]/ @$ J+ N7 c7 t1 Q关于“方药”的内容，也就是“方剂”和“药症”的内容，都散在于《伤寒论类编补遗》与《金匮要略增补》以及《汉传医案集》当中了，没有结集出版专著，这个在适当的时候汉传中医也会有专著面世的。所以我们说汉传中医的基础内容十分丰富，理、法、方、药的各方面都贯通一气的。
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' B) q2 t; i+ i. N; F我们为什么又说比较简明呢。因为理法方药的内容在时方派、学院派那里也要涉及的，而汉传中医则是建立在有别于这些时方派、学院派之上的，重点是从分别当中提取并上升的精华，因此，汉传中医的基础内容又是很简明的。
3 ]6 R* g! w  K. H比如说，表里、虚实、寒热这些比较客观的内容，时方派、学院派也要处理的，而汉传中医的处理理念和方法于时方派、学院派不同。我们从汉传中医于时方派的这个不同的差别角度来看汉传中医的基础内容，就自然是比较简明的了。
# W% s+ e% w( ]2 ^" A# o4 R这里也告诉我们一种学习方法，就是一定要清楚汉传中医就是汉传中医，决不能于时方派、学院派混淆了。
/ \0 N3 D2 y; L7 L7 c这地方还有一个问题值得注意，那就是，在浩瀚的中国医学典籍中也都涉及到了“理、法、方、药”的内容，我们学习汉传中医的时候，又怎么对待这些典籍的论述呢？
& O% N7 p7 I' ]( c我的观点是，首先要一门深入，掌握学习好汉传中医的基本理论，建立起汉传中医的道思想，建立起汉传中医的思维架构和方法框架，然后汲取所有有利于汉传中医的一切理论、方法、论述。如果你走反了路，总是拿着典籍的只言片语来评判现实的一切，这肯定是走不通的。
+ z% A* f1 w. c2 l; j6 ?那些打着遵守经典的旗号，而实际上是在说他个人的认为，就更不足取了。如果有人要另建立自己的一套，这个也没有人反对，自己搞就是了，但是，那绝不是汉传中医。汉传中医有汉传中医的灵魂，这个灵魂就是汉传中医的思想、思维方法。
前几天，有人在某个群讲汉传中医的理论基础，结果还没有讲完，而有的师兄弟就把后边的内容给发出来了，而且还真是一模一样。我问这是怎么一回事，师兄弟告诉我说，这是某某的讲稿。我认为，这样的学习方法也不好。把汉传中医的基础理论教科书化，我不反对，但是，当我们学习的时候，当我们讲解的时候，一定要说自己的话。
把汉传中医的基础理论教科书化，我不反对，但是，当我们学习的时候，当我们讲解的时候，一定要说自己的话。
有人在谈到写文章的时候说：“动笔则遵从自己内心的选择。”（摘自李新勇的《纸书、微博与微信》）这句话说得好啊。
3 Q5 w; q# L2 N. }# @' c我们不是不采用别人的东西，我们本来就是来学习的吗。但是，我们得自己说，说自己的话才行。
2 R- H2 V0 b& }  [8 F( B+ t  [' q/ l汉传中医的一大原则就是以临床为原则，这就是作为医学学科来说必须遵循的。
  l- ~) ^* h' v" i学院派应该说是词赋堂皇，设施齐备，循规蹈矩，可谓洋洋大观。那么，为什么培养出来的学生，能临床的不多呢？其中一个重要的原因就是脱离中医临床。
为什么说脱离中医临床。因为，中医临床有其特殊的要求和规定。
比如说，讲究药物的毒理，中医认为“巴豆”辛温大热有毒。而现代中医院校在研究巴豆的毒理的时候仍然采用动物实验来测定，得出巴豆对皮肤有强烈的刺激作用，而对其毒人的毒理阐述就不透彻。实际情况是有人因食用巴豆而中毒死亡。中国人早就知道巴豆又名肥鼠子，耗子特别爱吃。
! Z( f" M& g9 C6 _- {0 B三十年前我就听卖耗子药的人说过，他的耗子药里有巴豆，这叫肥鼠子，耗子闻着香，就跑出来吃巴豆，把巴豆与八步紧、狼毒等毒药搀和起来，这耗子吃了就死，不出八步，百发百中。
对卖耗子药的人的说辞，我并不完全相信，但是，后来查阅许多资料，得到的结果是巴豆对老鼠没有毒理作用。可是，中医早就知道巴豆能毒人。这就是说中医临床有中医临床自己的特点。你不能拿着西医的规则来约束中医。
同理，学习汉传中医你也决不能掺杂时方派、学院派的那一套，脱离了中医的临床，就不能再叫中医了。
因此，当我们的汉传中医基础知识有了一定的积累之后，就可以遵循着中医的规则去临床了，所谓中医的规则，就是按照中医的思维来进行临床实践。我们不妨用临床的实际案例来进一步说明一下。
4 a2 B& V9 g% P) }; H4 w6 v+ w案例一
王某某   女    四十岁     药店的工作人员
她是我坐诊的药店的工作人员，负责抓中药和卖中成药。她也是学中医临床的，是某个中医专科学校毕业的。她也经常拿着中药学书看。她对我的处方和给人家看病，有些接受不了。她认为，象我这样做，她学过的那一切中医知识岂不是都没有用了？
# n! q: u" M2 L* ?, y% d0 M" K她开不了处方，更不敢给人家看病，顶多是小孩子生口疮，她能给一点口腔溃疡散，一般妇女来例假肚子痛，告诉人家喝点红糖水，注意保保暖，如此而已。但是，她要是闹病不好受，就不停的问我，并让我给她处方开药。她是负责抓药的，很方便，用电煎壶煎好药，服用就是了。服药后有效果，她也就不说什么了。时间长了，她也就渐渐接受一点点了，也经常介绍她的亲属朋友来找我看病。
2014年8月24日，这一天的早晨。她一见到我就说：“我的腰太疼了！今早起床后刷牙，一弯腰就不行了。也不想吃饭，今早就没有吃饭。浑身就像叫人家打了一顿似得。”我根据我们当地的实际天气情况，判断是夜里受凉了。因为，当时的气温，白天热，但夜里就凉了，特别是半夜以后，气温很低。于是我顺口就回答：“感冒了。”我当时根本不在意。这个回答，小王是接受不了的。
; @5 J% ^' D' Z; k! S, z2 y“不是！我也没有打喷嚏，也没有流鼻涕，根本没有感冒的样！”
这就逼得我不得不给小王认真诊断一下了。
先看了舌头：舌红润，苔薄白。于是我又说：“就是感冒，受凉了。”她还是不相信，“夜里也没有感觉冷。盖东西就热，出汗，没有试着受凉。”
- ], R* r$ e* K( G: T. r, ^# @: g再给她试脉：脉象不紧不慢，不沉不浮，没有什么邪气的样子。但是，原先我给她试过脉。她的脉正常情况下是偏细弱的，现在这样子其实就是表证还没有强烈反映罢了。然后又问她的身体情况，例假情况，二便的情况，睡眠的情况，一直好好的，就是今早起来，腰痛，浑身像叫人打了一顿似得，脖子发軸，不想吃饭。我最后还是对她说，就是受凉了，没有什么大不了的，不吃药也行，吃点药也可以。小王还是疑心重重的样子，她让我给她处方。
7 m3 f/ m' E; l& I9 Z6 c我说好吧，桂枝汤、麻黄汤，再加上一个肾着汤，再加一味葛根就行了。用半量。因为我说人家是感冒，人家又是学过中医的，咱当然就得给人家开感冒的方子。其实，这是忽悠人。
实际处方如下：
/ X; T" P9 j& e( O桂枝 15  麻黄 15  杏仁 10  炙甘草 10  赤芍 15  干姜 20  茯苓 20  
3 O  R# r, J6 I1 p7 ^/ Q6 ]3 p生白术 20  葛根 20  生姜 5片  大枣六个
这个方子是葛根汤合肾着汤的半量。现在我们来分析一下。
* J+ F/ U  M. h我们在学习汉传中医的基础的时候，就说到“表证”。怎么叫“表”？汉传中医有明确的定义：筋骨皮肉，四肢百骸皆属于表。你只要掌握了汉传中医这个“表”的定义，你判断我们上边这个患者的表证，就不应该有任何问题。
主诉：早晨起床后刷牙，一弯腰就不行了。腰痛，浑身像叫人打了一顿似得。颈项（脖子）发軸。不想吃饭。
就这些主诉来说，除去“不想吃饭”一个症状以外，其它的就都是表证的体现，不正是反映着四肢百骸，筋骨皮肉的情况吗？这个表证是要首先肯定的。还有一个“不想吃饭”的症状，这个是涉及到“里”了。问诊下来以后，也没有什么其它的问题，所以，围绕着表证思考，是没有错的了，这是主要的啊。
) S$ Z. Y6 n3 p2 v$ ], W舌象，红润，苔薄白。这个加上那些表证症状，就确定是表证无疑了。主要是那个脉象，没有什么邪脉的脉象，这个主要是患者刚刚受凉，才开始有反映，还没有真正激烈反映，所以脉象不典型。
至于那个“不想吃饭”的情况，在受凉的人来说，不思饮食是经常伴随的，也许于患者平素的胃气不强有关系，但是，在这里是不作为主要症状考虑的。如果能顺手处理一下，也就足够了。
4 F  c/ a$ h% Z0 S; L/ y" D我们既然判断是表证了，这在汉传中医，就好办了。
汉传中医的基础理论有：表证，在阳的一边就是太阳；在阴的一边就是少阴。你看看，我们上边这个患者，也没有说怕冷，也没有说怕热。而且，脉象又是不浮不沉，不急不缓的。这个阴阳就好像不好判断偏颇似得。遇到这种情况怎么办？
患者的表证是肯定的，而且是以疼痛为主要表现的，这个既有伤风，也有伤寒的可能。不好分别的时候，就不分别，伤寒、伤风你一齐来对治。所以，咱就桂枝汤、麻黄汤都用，好像是专门治感冒似得，其实是对治表证的伤寒、伤风。
一个四十岁的妇女，早晨起来就闹腰痛，这个尽管是受凉受风寒，你也得思考妇女的气血问题，所以用一个肾着汤，给予温阳化湿的对治，同时，也就照顾那个“不想吃饭”的症状了。
+ ?: A7 m/ S- `7 n浑身像叫人家打了一顿似得，又有颈项发軸的情况，这有点“痉”的轻微味道了，也得照顾一下，不然，有效果也不是很明显，于是就加用葛根。这就成了葛根汤了。
说到这里，我的意思是想对大家说，掌握了汉传中医的基础，然后你再去临床逐渐验证，这样，你也就从基础走向临床了，这一步的关键：是分析症状。
7 K1 g! [3 Y3 _( V就是用汉传中医的思想、思维方法处理患者的症状。只要你忠实的按照汉传中医的规矩来，效果，你就不要考虑了，汉传中医的效果是不容置疑的。
4 U* z/ M2 \! V3 ?0 G小王不是吃了一付，她还继续吃了一付。他说，吃药后很舒服，吃一付不过瘾，所以再吃一付，再说，药也不是多么难喝，六个新疆大枣，也够甜的。
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+ {9 y3 z. g- E" c3 m1 B2 c7 S+ w这是8月24日这一天早晨，小王的情况。当时，还有一个看着我给别人看病，又有人在等着，于是就走了的。可是，中午以后，她又给药店的店主打电话，说下班后找我看病，让我等等。

4 M9 ?9 _# Q! Q9 r) E案例二
5 `3 U6 G& N- L, [李某某   三十岁   女     本社区人
; O4 ^3 g( @' c- A主诉：头晕，一个多月了。曾经打了八天吊针，不管事。不能低着头玩手机，看一会子就头晕。今天，不光头晕，而且还恶心，吐不上来，光想吐。
8 z4 {% ~% `2 u3 s当时，我等到下午五点多了，患者才来。开服装店的。他的对象陪着一起来的。一见面就问我这头晕是咋回事。头晕这一个多月了，也没有开店门，这不今天觉得少差一点，去开开门，还是不行，不能低着头玩手机，看一会子就头晕。今天，不光头晕，而且还恶心，吐不上来，光想吐。
我能说什么，说汉传，他们又不懂，看患者穿戴短小，就说：“受凉了！”人家也不同意，头晕都一个多月了，还能一直受凉？不过我给她进行四诊以后，还是对他们说受凉。
! E0 n) p: X" e/ [3 M. t脉：沉细弱，舌：淡，瘦尖舌，有齿痕，苔白略腻。
* B3 M6 @& K) E2 I2 k( s* m刻下：头晕。恶心，想吐，吐不上来。吃饭不敢吃，怕吐。大便正常，小便有点频，起夜三次。睡眠可以。来例假肚子痛，腰也酸痛。手脚凉，一年四季凉，从小就这个样。
当我得到患者的这些信息的时候，我心中就大体有数了。
我们学习汉传中医的基础，我们就应该有一个大体的把握才是。汉传中医的基础内容很丰富，理法方药无不赅备，除去基本理论知识，《伤寒论》《金匮要略》的条文，你也得不断的去熟悉吧。象上边这个患者，说她受凉，是没有错的。年轻爱好，穿的就少，又经常吹空调，不受凉才怪呢。但是，我们要处理患者的主诉头晕，就得用汉传的基础思想来认识分析。
) s/ i! A6 G* |0 V- Z7 A! S汉传中医对水饮有一个认识，“喘、呕、悸、眩”，这是水饮的主要症状表现之一。这个基础认识我们应该牢记心中吧。
稍多一点，应该是：“咳，喘，呕，悸，晕，眩，疼，痛。”
% k# X5 g( G  M; I  C, z既然是“水饮”，其本质就是“虚寒”。有了这个认识，你再运用排除法，就有了方向了。所谓排除法，就是非此即彼的确定法。排除了热，就确立了寒，反之亦然。你对患者询问下来，四诊下来，多是寒象，没有多少热像，难道还能再怀疑患者的虚寒吗？
' X. k3 [# r% a# t象上边这个患者，头晕，其实内在就是“虚寒水饮”。尽管患者也有急躁的一面，但是，根本的原因就是虚寒水饮。你处方就有了方向了。
当然，我们提到，学习汉传中医基础，其中就包括《伤寒论》《金匮要略》的条文学习掌握。当我得到患者有“头晕、恶心、想吐、吐不上来”这一组症状的时候。我马上就联系到《伤寒论》吴茱萸汤的条文：“食谷欲呕，属阳明（注：此处该是太阴（虚寒）”也，吴茱萸汤主之。”“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”
我们就是记不清楚条文，记住头痛呕吐用吴茱萸汤还是应该的吧。
同理，当我们给妇女患者试脉，得到“沉细弱”而且又得到此患者有来例假腹痛，腰痛等症状的时候，马上联系条文“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”也是必然的，然后询问患者的手足情况，你不就大致有了当归四逆汤方证的判断吗？
说实在的，这都是极其简单的笨办法。先用这个笨办法，慢慢来就熟练起来了
上边这个患者，我们既然断定虚寒水饮，同时，我们又判断了患者的脉象是“沉细弱”，有痛经的问题，也有手足凉的症状，那么，但从套方证的角度，也可以思考运用当归四逆汤了。
4 ^. F( C* }2 t! }: W9 }" @患者有“想吐，吐不上来。”的症状，是因为水饮直接冲上的力量大一些，而在中焦的这个饮逆力量相对偏小就是了。这也是患者只冲着我嚷嚷头晕的根本原因水饮冲上的力量大。
8 M" f. n/ i1 ]在中焦闹的力量小。
当归四逆汤是可以确定要用了。
患者的手足凉，还是从小就这个样，这就使我思考“内有久寒者”，这就是当归四逆加吴茱萸生姜汤了。所以，就给患者处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤。
为什么不是当归四逆汤于吴茱萸汤的合方呢？其实，当归四逆加吴茱萸生姜汤，于当归四逆汤合吴茱萸汤，就只差一味人参。这个患者虚寒水饮较重，且内有久寒，津液并不多么亏，人参不用也就对头，所以，只用一个当归四逆加吴茱萸生姜汤就行，就够了。
- u& U3 l4 {, T/ E: |) g5 c! @我怕患者服药后反映激烈，告诉患者第一次服药的时候，不能超过一百五十毫升，如果有效了，可以多服。患者有点怀疑，说一付药就能有效果？中药慢。其实，这个患者当天晚上服药，第二天早晨就去开店门了。三付药，头晕问题，基本没有了。
总结以上两个病案，无非是想告诉大家，我的学习运用汉传中医基础的过程，因为是以乱说的形式说的，所以，没有刻意描述，六纲五证的判断过程。本来这些，只是我个人诊治日志的东西，很简略。
1 j* G9 K8 C4 r. \( A2 }我们给人家看病，治好了，要说清楚为什么好的，治不好，也要尽量思考清楚，为什么治不好！
所以说，你只要找准疾病的根源，找准方证，这一切都是按照汉传中医的规矩来进行操作，放心吧，效果就不用怀疑。
今天晚上的话题大致是这样：掌握汉传中医的基础知识------基础内容-------抓住从基础走向临床的关键------分析症状------不断实践验证-------慢慢熟悉起来！
! c, x2 k' z8 V3 Y6 y. f就这样，今天晚上就乱说了这些，耽误大家的时间了，请大家谅解，谢谢大家！
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听雪堂

谢谢小医师兄整理。让我们再次重温少林老师的讲课。
再次感谢少林老师的精彩的、对后学 语重心长的提携指点

宁一者

恩江师弟整理用的题目不清楚，用一个“汉传基础杂谈”比较好一点。
) a4 \5 Y9 c9 O  o9 F; k3 J/ V

张小医

请版主修改题目！谢谢！

风轻

患者有“想吐，吐不上来。”的症状，是因为水饮直接冲上的力量大一些，而在中焦的这个饮逆力量相对偏小就是了。这也是患者只冲着我嚷嚷头晕的根本原因水饮冲上的力量大。
在中焦闹的力量小。    当归四逆汤是可以确定要用了。
用当归四逆汤可以理解，但这段话不太明白，这个水饮在中焦和上焦的不同表现与当归四逆汤的运用有关系吗? 烦请老师解惑，谢谢！

yongxinxue

很好的一个学习经方的引导，谢谢老师的讲课！

ttekuo

谢谢老师的讲课！

骆驼刺经方学子

谢谢分享！

bianzengjun

谢谢老师，有一些东西一点就有豁然开朗的感觉。

宁一者

患者有“想吐，吐不上来。”的症状，是因为水饮直接冲上的力量大一些，而在中焦的这个饮逆力量相对偏小就是了。这也是患者只冲着我嚷嚷头晕的根本原因水饮冲上的力量大，在中焦闹的力量小。   
当归四逆汤是可以确定要用了。
这样分句，就好一点了。“当归四逆汤是可以确定要用了”属另起一句。

桂-悠然

很精彩，谢谢分享！

白云人家有白云

谢谢张老师深入浅出的讲解！

小荷才露尖尖角

与吴茱萸生姜汤的选择有关啊

小荷才露尖尖角

与选择吴茱萸生姜汤合方有关

雨后春风

講解的很好,深入浅出給人以啟發.

《出发》

我是业余爱好者…支持中医

chinajxm

学习了

409409

谢谢老师的讲解

derogba

细细道来，很受启发！

wangjizhi

张老师很实在的一个人。谢谢