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主讲时间：2014.09.09+ }* I- H. y0 O( [0 m% |. n
主讲老师：冀-沧州-张友年1 f+ K5 x8 n% @4 u/ M8 }
主讲内容：三焦水饮医案
; B+ R( a% L) L" H) C我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
, y3 \2 r& C. l& O; |1 y3 B& s; J5 w初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁0 [$ u1 _1 c+ d( P( m+ A4 z8 Y
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。0 |3 s. Q4 q5 A* w! ]* S
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。$ \! v* F8 P: ]7 o6 [- }0 Y
/ t$ W: J+ l2 @9 V m4 l( P讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。! W# S. ^- D3 L1 ~5 O8 N( E% N, L
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。' ?) s n& t5 ?6 t X3 z
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！- u/ ^8 K# F0 h4 d0 T& |
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
6 s9 {! Q, [0 F' t: R/ `. @从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
6 U: v( t {. {5 E$ k* |大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
# S0 i J1 V" {# M呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
9 m# F% x% j, b其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。# X. W$ M& ^1 F: t! U
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
+ T( u" I1 `% b: n' H8 S那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。; g4 H' W* y9 }
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
0 d7 F" S4 f3 ~1 L' m5 {在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？! V* o _& U% _; \1 H5 P1 ~8 Y
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
* d7 A: L: O) @8 C0 o, Q: o这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。& g6 O5 O+ i; D0 j8 ~1 x, ~+ Y
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。( O* E: d+ [8 z# K+ F
小半夏汤4付。
7 z$ M, w3 h3 ]6 v9 d四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。; Y3 |( M) F" d3 ~8 `
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。0 e/ d( k* d& Q! o" _+ x5 p% F
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
1 t. _* L* t/ y& s$ D/ S" p药方剂量是旱半夏60生姜80! J+ h0 B) w" v8 D$ b
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。6 w* Z% J& {! s; ^3 }8 H
4 X7 T# M" C2 }1 u- r; `/ S伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
7 K9 K5 m! W4 m: O+ Z( n' N再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
! D$ k3 [9 z0 k" `+ t8 Z0 K+ d出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。" G+ w; h1 d6 F; K9 o+ l
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
5 A% K7 G. M& x- \2 c, _在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。3 ~2 R5 g, m6 ^+ e
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散剂治疗的患者都是：
7 u3 p* L% e) }7 P/ B1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。+ `2 L n. K: T! q0 ]" L
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。 Z o/ e% I! K, |' h4 T1 N7 Q
3羸人# u7 D+ p- C2 E; ~
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。' K9 k1 j4 p$ j @$ u
9 u! e# r: H. Y* _0 S0 z8 w
真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
7 S; J( S- g7 g8 ~& d5 E但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。3 ~% [+ p8 @# i- i8 P( b( O
9 D- x" z8 }7 I, b3 w我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
3 {# k) O, M* P l2014.8.28; g9 x, g! J9 G/ Z" u5 i, s6 Y
王永（）男 50岁" Q( z! F# q4 A1 |# Y+ }; K6 {
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳) w6 w8 l2 Z3 r. t0 p
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
; d0 }9 [7 I* M( W# {3 p脉诊：右缓，左弦细
+ f$ h2 W& C: s+ v# M! c/ @舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
# j- v6 G' \! s1 U处方：柴胡桂枝干姜汤5 y' l1 O+ p! v. W
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
9 Y8 T! E/ c0 W/ p& _$ `还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。: O$ V1 V9 P2 p {' G
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
3 k+ o+ [8 ^ f更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
5 O9 [; B" J: s5 l可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。7 M" g0 W, D5 _) r: N9 }3 X
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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