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主讲时间：2014.09.09% \" n3 c( b; d9 G+ Q" K
主讲老师：冀-沧州-张友年0 v: ?: Y( P6 [5 W1 x
主讲内容：三焦水饮医案& g; R" C( z; O4 P8 \5 T8 ^+ k5 ?
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！: L/ E( b! b( p: A4 W5 w' o( }
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁) s( I, A+ F. {
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
a8 \" ?! s+ t刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。, ?, p) C( |! _
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。; K: p: J4 B$ a: ?. T* f% R, e
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。7 {2 N C: h6 X$ N! x
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！: ~! \2 M& n8 T! g: C
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。% i" \7 a3 O- }
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。/ m7 l% j4 o E
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
* f; A. |" H. |9 j呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。" M' r+ ~% I# j, X# X. r
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
! B; x2 _* E9 A) g2 L到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
7 h% r, p9 b3 {. \% Q那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
5 J9 H: l# d+ D9 X7 Z干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。5 z& Q- m- H6 g. ?
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
P; w* k6 x; V（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）4 a# d7 s% W/ S. n8 Z/ w! G
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
: T9 q% [; C0 B9 [- F小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。' |. i0 r; |; k* C4 X
小半夏汤4付。, k0 A3 Y: v0 D! ?
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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- G. N. R1 @% }如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。4 }; W% Q2 x" K; Z/ y( U: H" ]
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
) K. Y0 J1 F1 J7 `药方剂量是旱半夏60生姜80! T+ g3 T- y0 A) Y* |7 i: x
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。- x+ |$ t& o, X* V% ~" c
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。6 J9 w- [: ]) h
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。8 g* [. `! i- D7 J L8 K0 j8 [# F
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。( }5 X U d1 u9 j0 t& ]
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的% I- j' T2 [6 p- h
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：
: Z' e( s1 c# L0 e# B1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
7 \& \6 h+ L3 S0 Q, v2 ]: ~2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
9 _+ |8 M1 x6 M' Z: F9 k9 q3羸人
* o8 b; n& o9 U9 y" a这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。9 G- ?/ u& U$ T3 N4 F/ F
, a$ a" F$ G6 _2 t% d$ P& D' E真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。1 H2 ~, U' s, b: B- H% B! {
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。" n# p& n- S$ }
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
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王永（）男 50岁0 {* L5 S6 P7 u0 d
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
+ \4 I% e' ]* k& W- [9 j刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。& ^( Z4 L, t; ~1 L3 S
脉诊：右缓，左弦细% p$ n7 {- e8 l) w& n
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥8 e/ b9 h+ y8 V) r; d
处方：柴胡桂枝干姜汤: V* Q# `8 \: s2 u/ e
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全8 l9 L0 p5 |6 T6 p
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。$ S- j: Y' w# V5 v9 n
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
) Y/ u- M* G! |& t3 b/ s# l更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
; V& t! O) q' G' D6 f可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。5 B4 A- l. d/ S0 \3 j z; R
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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