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主讲时间：2014.09.09, Z" O( \$ q% ?0 D1 P
主讲老师：冀-沧州-张友年4 `+ j# N. d9 E4 Q1 w
主讲内容：三焦水饮医案
6 _1 n( d( k" \. Z4 J, ]% s我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
w+ K5 ?9 k& h0 T; R. t初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
+ c1 C/ M' R, ^& Y主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。( Z) r! k' \- n& R$ k4 d
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。$ k* V& \& e2 L6 s7 z- u
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
4 x; r* x8 G1 A+ T/ ]这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
2 N# W5 d9 R' V( b9 d: X我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。7 i+ E: D; |& F' S4 I5 ~
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
6 H/ `+ W7 b$ d- m. ?, d8 ?大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。0 B, P5 O2 q( m
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
8 W) v& k- y' r2 b% @9 \/ n其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。: j# K8 [( G' X1 T7 y
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。- f# |" [9 T2 R- j) [* j9 @1 g- b
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
, W2 W9 l# S9 Y/ E X干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
- a+ w5 A) U x: p$ [1 `在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？" L" ^ i, P: M: \ [
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
* f1 e; ?4 o( i( W这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。- ^- _8 d: v3 a7 x! R- m
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。* a! n% _ G; V5 ]# I3 Q
小半夏汤4付。2 w3 j* l; U, ^; {- k
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。- u" [: f! ^' W+ q- U+ |; d5 y
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
' c( y/ c# ]. e/ f) r药方剂量是旱半夏60生姜80
" Z; x" T: E2 {! q9 J0 ?: ^! ] O* ~半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。$ H* K, {3 I% L! ~
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
2 N+ n2 f" D L: v再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。 A3 L! R* M+ ^2 t
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。! N: ?0 J/ q; z
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
1 i! N% H0 j" j. S, B在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。: l) x4 M9 R5 O1 [- W
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散剂治疗的患者都是：! y# d: z. O3 l8 Q) I1 q
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
4 W5 l2 o8 C6 {5 t' t2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
0 \! k" o0 \+ k# a3羸人' q& [# N2 W3 j* h9 ?
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。( b4 h) s6 o- E8 G$ b3 B
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。# U% e6 u6 [' P6 G% `4 c% r
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。 q) k1 g1 q: ]3 `' E$ K# B
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。: m' ?5 R/ S) @
2014.8.28
! ]$ d0 Q1 r7 g9 e5 U( c王永（）男 50岁/ i2 E' S* m, e; y
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
6 h! s$ [) v4 t! g9 t8 T% |刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
' Z. i. I K* R: d/ a4 F U, `脉诊：右缓，左弦细
* E5 \* n9 M7 A: F n- i- x舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥4 R( Y) V" e' r& s6 H3 l% j
处方：柴胡桂枝干姜汤
8 d+ b( o, k+ u( a- m这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全5 W! x3 n% v! g$ f
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
+ M( w* Z: n+ }: f/ \# w( y我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。/ L* l2 Z6 L( c+ a/ O. c
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
1 O1 ? I# H9 z7 h# g8 e; S可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。: \; ?" N! |5 W* ]
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1 m, q/ v2 M3 a5 G$ Q6 g1 O/ x; y
6 g1 L3 o0 Y+ M
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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