2014.09.09 冀-沧州-张友年 讲：三焦水饮医案

张小医

主讲时间：2014.09.09
主讲老师：冀-沧州-张友年
* D$ x! [3 f. [! O主讲内容：三焦水饮医案
, A+ [/ y. A4 I1 y* E5 P我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
- `/ J. B3 ^1 B3 B/ M/ R刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。

7 @9 \1 S& z+ g5 P2 n, w8 G讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
; h$ N0 D1 z2 Y0 e- V) q. ^+ u其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
& Q1 z6 o, S. v/ {# y) W我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
& p: B& @0 ~; o+ ]7 w; W8 a2 c# b其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
0 o) S1 w* X- C/ t1 g, \# k9 |. B* P（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
) @& e4 L6 L  j; \3 m2 X& `/ l& ?小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
小半夏汤4付。
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
* V; }" ^9 [8 P4 I& G+ p8 b半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
" v8 P/ e& j7 k1 b& {( |药方剂量是旱半夏60生姜80
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。

- E$ s+ `* B& m6 I8 k& |  s, v( s& o8 n伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
: v. U: s) s" B. |+ M出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
+ O4 z1 i+ i+ D* e真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
9 F* T, i: v- l8 {+ ]( v在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
# k- e3 U8 ~% I0 V7 _/ \/ W$ e3羸人
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。

% w: j' ]3 ?- `; _( I7 J. |真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。

$ R) t% ]) [( g; l7 D我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
( X/ v" E3 X* g- |4 I. }2014.8.28
- ^' \' M3 ]' x0 d王永（）男 50岁
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
! h* F) f8 O; c( A% K4 m* ]+ S刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
脉诊：右缓，左弦细
. N+ I9 a/ K$ t. y, P  |舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
4 c& l+ I: J2 Z! \9 t; H% O$ U. n处方：柴胡桂枝干姜汤
: W9 }* R" B) W' Y( S# q+ s这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
' S& C# p/ X3 ?: b# p5 x! F更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。

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0 Q' Y; o7 G; T

听雪堂

学习了！谢谢小医的整理。谢谢善哉的医案！
$ h1 b- s) G' p" K感恩！

伊峰

谢谢，很好的讲解。

金星淼

学习感谢。

读有晴中

多谢老师

yongxinxue

学习了感谢分享！

擎山绿水

学习了

小荷才露尖尖角

学习了

ttekuo

学习了感谢

sshxy

讲解的非常好，欢迎小医老师多讲

翔秀云

学习了

风轻

在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。外台茯苓饮，是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子;小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
温习一遍

白云人家有白云

加深了对三焦的理解，谢谢二位张老师！

水六六

感谢分享。。。学习了。。。

晨思语

谢谢分享啊，收藏学习

坚持到底

老师能把最后那个治疗乙肝小三阳的病例发上来吗

77朵百合

我也恶心，医生治了好久都效果不好
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djcyj001

学习了

chinajxm

学习了

409409

谢谢老师