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主讲时间：2014.09.09
' R/ D+ S' F6 x0 J9 p# ~$ U( ?: j主讲老师：冀-沧州-张友年9 b" [" I. G# C2 U" S5 N
主讲内容：三焦水饮医案8 c5 m6 r; `6 K/ D8 ~
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！# W# d `( E1 N2 |
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁6 T. L; D+ a& b0 v O3 G
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。& W d8 D D" Y# ?% A, t
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。2 ~2 ^' E" f+ k7 ^) |! u! o
5 ]. w9 ?6 |; W: E: c, V讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。: K) S# H( q! M2 S8 e7 q8 E# G. E
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
9 U- h: J+ w/ l$ L5 p3 z* l( L这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！8 e1 U2 P4 X. x; ~. @9 w4 z+ ]
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。. }# b) G; i6 _/ a/ X
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。0 U+ S: V* ~5 w" G
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
; ?9 b+ S W3 v# I呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。9 a' H& M6 T5 }5 P5 O% |1 {
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。: h1 `: O4 e5 w5 ~. z2 M ~; q
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
- I9 y Q2 E5 A# a7 x: [) j/ r那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。/ N$ x7 I( [6 i6 B
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
& X2 p# v; k" T在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
' T1 E) ?9 y3 F（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
6 V" I+ c$ _9 }' j& W' H, S这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。* C- S% |( U( t/ l0 r
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
( q& k3 P( K/ m- y( C8 ]+ ~# Q小半夏汤4付。
+ w& P4 m0 I# J/ b$ Z四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。1 X# i9 T( M: ]" b K
3 T& s8 ~7 M# {; K% m如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
+ R5 a) w f/ W0 X& L( @半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。 ?5 [/ C: q3 ?( E4 g$ j
药方剂量是旱半夏60生姜80- J' Y! A& H6 T, _, l! o0 x
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
+ z7 g& L2 \5 }, _( ^2 b& `0 T再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。/ ]) c, T( Y! @3 k
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
: S/ r2 O* }6 f" T' y5 k$ I/ n真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的( y" f9 W- f5 Z, Q& I( k
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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. w2 x& s3 q/ r. F% J& V6 o散剂治疗的患者都是：
i8 v' Q5 m" |& q& _1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
$ A. u0 b* N, ~( \. C2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。6 [+ s$ M+ G- [( ~/ E7 J* Y: B
3羸人# {! D- C0 G" d' ]
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。' C* \4 F2 p0 E3 \$ P
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
2 U4 w4 D D' m8 C* h5 A但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。' H: w4 t' a& n6 w# |) }
2014.8.28. l5 h4 K+ P U- [1 L
王永（）男 50岁5 o' ]1 H: N8 Q+ ]; u
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳/ C9 a% [, i3 z6 ?
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。' ~2 Z3 ?0 ~( f$ `, p
脉诊：右缓，左弦细; }- u% n/ o: [! K- U
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥* s) Z9 }7 G) x! E/ ] i2 \ R
处方：柴胡桂枝干姜汤5 o! O( `) h5 p" _
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
7 G$ I0 S3 p5 I4 j9 j4 w% V! S. w# u3 a9 v还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
7 X4 i. j# T- g( q我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
* V- w8 M$ W6 |3 ]! z0 O更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。. P8 g) `$ n% A4 \$ b3 v4 Y& `3 {
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。% J3 x! L2 L) s9 {# j. Z
1 q+ l9 g k4 E; ]/ b2 Z
8 ]# |# f9 _% d) @& G
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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