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主讲时间：2014.08.081 F* I! Y; u8 A1 \, d a
主讲老师：川-泸州-张建成
4 w$ x( l" w& x3 o$ X. \主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案0 Q4 M4 V! i; d) w! M4 f% Y3 i1 J
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
) h; l- A9 ~; _) i% P: j. z9 Z1 y玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
- w l" ]" t* ]% ?" I& W初诊日期：2014年7月8日。. ^% }5 O! X$ B+ w5 m) d0 U9 b. q
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
0 j, N- I' P4 d: T. l0 i刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
. Q5 S1 R6 l4 D1 Q舌象：舌淡红苔白腻
$ m/ L3 m2 l7 _脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 % p' n1 g2 D* r6 c m4 { T
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
# R# j* J4 U, p _% @9 v六纲：太阳太阴合病。
3 G& P3 ^' r" X1 @五证：滞证、饮证。0 P' [5 R7 J, w5 b$ Q
方证：桂枝加黄芪汤. [9 J% u4 W a8 M$ s* z
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疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
9 u; Q3 M; Z v2 Y' Z% C这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
7 Y, H& _ E, y患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
6 ]; A) R9 X$ C5 I那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病# c: [2 V! i8 r, N
剩下就是太阳病了9 b i+ [8 A% \ e0 b* N/ V
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
( _6 @; _$ e6 |# H1 U那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿0 D9 v# K+ ]% K# P/ y
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。1 o% D# N( `, n0 C6 ~
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。 S% `$ |: W% A
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫6 K8 M& n G( _; Q A
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子6 F4 F' Q8 D4 R! m
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文8 A7 H' L/ q' Z# X
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。6 s% Z, q6 q" x; U( j3 \3 Y8 g# q
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
3 P+ H5 e: S5 N# t9 h0 B条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸% Q1 ]# Q& b. }
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等3 Y2 ?# f0 @7 N6 H7 R. O
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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