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主讲时间：2014.08.08& H+ G9 F/ I" b4 x J# C9 u* O
主讲老师：川-泸州-张建成
# I0 P o O1 Q R主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
2 v9 j, C8 B/ S6 H6 F, f+ P本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论; N: t8 G5 H7 J' R
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
. v" l ]( R0 Z7 S初诊日期：2014年7月8日。
; ? D% [9 ]2 m# q" x4 J( g. ?0 {1 r病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。3 n6 [; Z Y' m: Z1 I0 k4 \! ?
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
2 L0 y6 P2 |. q+ s" Z$ E+ w% H舌象：舌淡红苔白腻
" r) w2 I& J$ o脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
3 B* S" ]5 ?) p+ _- q 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑! h8 w" n, X. R1 \8 c+ B" F. M6 \, c9 W
六纲：太阳太阴合病。% E' a0 p" \7 g2 Q2 X& t
五证：滞证、饮证。
) d( J- ~4 G1 M8 c方证：桂枝加黄芪汤
# Q$ D6 X8 X% N9 m6付: O% G; B+ e) J3 I( ~4 i# W- D
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。. H5 o% N* d5 a
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
, _: n. K/ M' u/ Q患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤% }. {: h* I6 ?; Z2 w3 J" l4 Z
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
3 c3 T6 X$ N; W% ?% b8 g0 J剩下就是太阳病了
% j% _! `5 p* k8 t! ]: b, X我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤- }4 z4 |9 A) g1 f( D# E: X
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿8 ]& o0 N. Q4 R
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。( K0 L6 a1 m9 |5 {" z' T
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。, o9 ^ `9 s, d' Q3 f! o
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫; W$ s& ?5 w" y/ Z R+ o
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子" n9 n. z$ e3 o1 c H
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
1 `- u' R, n8 |' Z( m* a( }《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
* ?, g: _4 q8 K3 q4 l; ?4 }) u条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
$ V6 `: I6 y/ T条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
4 ?0 \% Y% U; Y% ?6 `2 v5 g2 |" M所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等7 o% l, v1 F7 o& |* v8 t, a: v& X
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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