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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤
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" R0 x: @7 \% Q! i* d+ n甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8+ N0 N- X; b; ^8 t$ h/ ^
舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
( I5 l& h+ j1 Z0 I2 ~3 Y主诉：失眠
5 j" V: J( P9 w9 |: Y! O% m刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。2 ~6 m) N+ t' |! h4 ?5 D9 w* z
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根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。5 s7 O/ g3 Q3 @$ j6 n6 t- z6 j) p
这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。1 x, d8 B( c, m) R
其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
2 R2 V# O3 g. E* T3 \6 X8 R$ y知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
& j9 `/ E9 E. K. D6 @（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）
. T8 I$ y' O4 c3 g- ] 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
2 l1 M4 F8 G+ B5 D T& G 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
( K& A! W3 S+ `1 F9 w 虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。9 ]0 J" }4 F- M; u! C) |
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少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。* ]+ s- y I1 y. x* l: N, D
黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。, B& F( ~! a9 W( p/ i) V* Q
栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
0 J$ \4 o/ z- k3 b" P$ c9 s0 d4 D {舌上苔者，病机也不符合。8 |7 l- E1 o! f1 F* _' N4 g
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。/ \% }. r! P1 W2 {* m! [) i
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
) z. h8 w2 m: |, ~' d* x2 `+ D# l/ { 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。1 o( X$ ?! e3 S5 N! t+ }2 e
知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
3 L; M& \6 ]6 X; c7 }: R z 茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。; J: g8 S: O" u) j- Z- ~
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
" \6 y$ b5 F" y& P# s8 W+ l& Q! V看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。5 A# {0 Z9 O% O( A F4 d+ y
烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。
) Z' }" b: l8 Y) {大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。! ^, `9 C, ~( Z2 M
诊断：烦证 阳明太阴合病3 {& ]0 h5 h+ H/ A1 d
处方：( h4 K4 p' v! Q# ?
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
6 I r' W2 ^ L% S 失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂! y4 H% q/ X, N9 c5 p+ }' X
, l/ C: x z$ [! o 讲完了。
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课后讨论：: B# f% m6 {+ }# E" s
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
# h8 A9 j. H, t! ^) ?; ? 酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。* w# ^. L- Q! {, z' y/ w
学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？8 _9 s8 I% _( S
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
0 [! L) A3 a* m 又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”- J8 B. W L& O4 b* M7 K
答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
6 p. \) L! \7 o* |/ G1 S" ` 问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
0 _+ ?! _5 z/ `( o; Z 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。" }5 j! }2 \# r- Z3 r1 R
真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。) t' k( |# Y" |# Y
阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
* l/ r" }; W) G 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？
3 T7 Q: N% X/ _" V6 C 都在五证，都在真五行里。
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狗仔卡
发表于 2014-8-3 10:15:27
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