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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤
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& e& z6 b& H( [甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
W: @5 Z. ~" B/ c4 }5 |舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
0 n! I7 @1 y' t, W0 r主诉：失眠
0 ~: g- |) N( x0 q8 q* M+ u$ J, p. z刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。* R5 h4 B& j8 m4 r1 ~; w, f+ G
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根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。
: L6 S7 C5 _ t q8 w, Z) B 这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
. h( h9 E- W8 H; l 其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。7 e9 ^; r0 B8 F0 f, M7 `6 C
知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
5 |) C# }4 b/ p5 O2 D- r O（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）# N0 F+ U3 D$ d7 Y
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
2 J* `, O$ e. \- U5 R" S* S( d# M 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
1 Q7 H, O* u$ Q6 I+ {1 F7 y: u 虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。" ]* |8 c) o: r+ G0 }) n0 K
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少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
7 ` c1 Q, r& h- c& W* N, H 黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
3 M$ K! p# P' d) y6 z* B: R9 K- G 栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。2 q1 _1 E; ]! a' @" z
舌上苔者，病机也不符合。* D7 j- b2 J- a" _0 V) y
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。6 X. Q8 p0 r H7 i( \3 b
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了$ g2 I" ~; v9 {$ V2 {
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
- f' k- S" t) p% W0 c* i 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
# X8 B, d7 C% `/ ]: ?$ E 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。+ u c9 i# b0 `, V! V: _
茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。9 e) ?& h9 B' `! R P
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
& @; Q* L& b2 s9 Q3 t看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
0 ~( p% G& H3 J% w2 U 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。
( S, G( E' u( A( {; e D大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。
. d) c# q6 t: V# a; Y$ V0 T8 p3 p6 _诊断：烦证 阳明太阴合病" ]& A% F' L1 g
处方：
B# c" P; o# N$ n/ t7 ] 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
' V+ _8 G4 s! z( W 失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂
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6 a; {: G2 {0 o 讲完了。
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9 W9 J% e, Z0 F9 a课后讨论：* N5 r& j9 L% h' v) c8 e
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。3 O" R. N. P9 ^1 ]! _# E
酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。! v" q: g D3 q% J6 @
学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？
5 N8 n4 T. y" T- }+ y$ W: K答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。/ n- W6 P2 \. C+ O- @- b$ }# O+ u
又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”
) j# {& s0 m+ `4 W# V 答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
" Y+ E P- }% C; O5 Y; G1 m. } 问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
2 N) U& r! W" Q+ S' T( o) p1 u 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
4 A5 k. h8 M' Y: {6 a8 n0 } 真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。
7 Z% x9 n/ J1 I) c 阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。- g4 p/ b _0 e. P& v
学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？' W1 _# T% n7 R' u* [3 C7 s4 d% \
都在五证，都在真五行里。0 C( [4 a+ {" n. [! r
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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