20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案

听雪堂

20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
8 V2 F& H: x" ^. E1 L$ J+ r/ I" d来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：

# L8 L7 o  S- ]3 t* e; e第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。
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第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。

- Y; A$ s& [* g3 w5 d2 w第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机
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# V6 q9 l5 ~  J     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
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葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。
) b1 y& C/ {3 S' V【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。

葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证

1 q; ]1 b9 }+ n  h! E    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
' p3 Z2 c0 S* o6 `( V* M这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
5 \  x; q* K7 F# ^: W& f' e    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
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    为什么不直接用麻黄汤加葛根？

$ I  L' t3 ?  _   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
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5 N" B+ S4 o/ l6 g     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
, @  A( l& }4 ^" ^* `+ e所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。
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- g! d* ]( V9 B- v    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
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    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
% P' P3 t" d$ i# G2 \, l/ e/ c    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
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% w2 @0 T7 G0 o- G3 {# T; G最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。

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, ^3 M- a; L" U- H, ?7 ~# F6 x! t大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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. y6 N+ _- q4 P1 j; j) d1 U. N9 U/ Kㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
1 f# l1 d% c4 N+ H6 ^& S如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
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/ y) d  Y% f! M+ Y1 `4 o葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。

久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药

伤寒中风，寒及津亏都是事实
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/ p, A3 A4 o. c& J1 Z脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
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大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     
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& ~* O& |9 c5 _太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
% O6 l5 j" D5 e% C# u+ C" z一个胃气强，一个胃气弱。对比
一个阳明里热、一个阳明中寒。

读有晴中

补缀各位老师的课后发言：
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
: |* r1 i5 Y5 l) ?' [. V% K如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
  Q/ S( D, M" p【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42
, E- l/ `& M' `! q! N不一定
/ j: K) N  V- Q) }* Y【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45
唐！应该是属太阳
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47
" L6 x2 }; C2 ~' r2 D少个字
/ r: W+ [8 ~: e, N8 t【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12
' I% b9 v% d" L' t系太阴是事实。
真得理中了
& Z' z3 u" C- v/ }【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
. I% Y, p  y% l, q8 |' S7 z6 U【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05
, z. F0 B' X/ J* u" n" h8 j伤寒中风，寒及津亏都是事实
& o( t% T' L0 u3 ^【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00
; O) g! Z1 g. m! T( M7 F9 w脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
$ l, L( Z% i/ y$ F6 y4 B0 m【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18
脉沉病就入里了
" j. r- X$ S% G& F; N8 C/ s【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
% E$ R) R4 A1 J8 p) {: X' ]$ l9 T$ D1 V寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）
: C/ R2 z- f7 U( `( b! B, v" A【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。
, i+ u7 B( A6 ^  A* [# o/ p【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36
: R* d& x3 }7 U! |/ V关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51
) R9 Y1 G5 ^0 g+ s0 [( I葛根汤师父书中说得很细
太阳阳明属太阳
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
) ?9 ?% a9 }& n9 V) ~" S7 ~这个案子不是太阴本家但是要知道中寒
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06
  T$ C) B  c: Q+ j尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）
8 l/ X' |& U: k  ~- {' v完毕
) U, W$ @* `- K: z2 D9 ]; b$ T【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:35
% \, _% O" e7 _$ C$ i# e恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症
+ [) ?% }/ R2 V' m$ n& l【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53
真太阴啊
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53
9 F0 ^/ p( v# A* O- m, t) x+ Z1 P但脉浮
无汗
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26
) }1 w; a1 c4 C! Z' W7 M! [这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味
% ?' \* K5 m1 G【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59
说培府的
【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
好像羊老师是用排除法
& Y& {7 ^$ j3 U. b2 e! X( i) y; H来分析病情
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19
是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈
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读有晴中

“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
8 w* p1 Z( Q3 N+ F) |# g. T思考：
. t+ D0 J5 p0 I3 l1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。
2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
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听雪堂

谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。

半山风子

有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！

白云人家有白云

讲解、整理都很用心，谢谢了！

jiangmingyuexin

这个医案讲得好！

小荷才露尖尖角

学习了

小荷才露尖尖角

学习了

成家立业222

感谢分享 学习了

桂-悠然

很好，谢谢分享！

静儿91619

整理的很精彩，学习了。。

读有晴中

程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
女，27岁。08年11月。
2 k  K# Z$ R, m/ H) _病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。
' \0 ^  V7 S" o  I* ^舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。
) E+ |5 a$ |9 R5 y4 w六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
! q6 R' Q- i; j) O8 Y（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
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对照羊长青老师的医案：
/ g+ `/ f8 u. k, c: W0 d& Q, X- t 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
% N+ L  v4 M) G4 P3 h) u( u- c来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。

LJF0225

精彩，学习了。。

wangjizhi

谢谢。学习，
个人感觉，葛根汤+五苓散如何

中医学子

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wangjizhi

谢谢学习了