2014.06.24 京-门诊-王翰霆 ＂失眠＂的辩治思路

张小医

讲课时间：2014.06.24
: L. W! |7 D$ v  F, e主讲老师：京-门诊-王翰霆
主讲内容：＂失眠＂的辩治思路
2 X  {. f" T+ r) b" A7 k' C) H/ X今天跟大家讲一讲＂失眠＂这一疾病的辩治思路。
% y' R0 o0 u# U2 Z 我今天会用我临床过的一些不同类型的典型病例来进行对比和分析。治疗失眠是我的拿手菜。
  初学经方者和学习其它经方流派的同仁，遇到这类病往往是＂死套方＂，跑不出＂酸枣仁汤、黄连阿胶汤、小柴胡汤、桂枝龙骨牡蛎汤之类的。效果吗？蒙对了固然是好，那么不对证的自然就如同石沉大海了。
所以大多数中医都认为失眠是一种复杂的顽症。
我今天讲这些会结合我的临床思路，运用汉传中医的基础知识，来逐步讲解。希望对大家临床时遇到失眠类疾病能够有所帮助。（插句题外话，我讲的东西有人可能会认为很浅显。）
但我觉得不然。师父反复强调＂大道至简＂希望大家能明白。
% h1 A2 u( b: r1 G5 g2 E* F我觉得汉传中医真的不复杂。你学复杂了就偏了，就不对了。我认为先掌握好伤寒论的方证最为重要。
金匮也好，千金也好，无非是把伤寒论的方子拆分重组，再运用到其它疾病上。掌握好方意，药症，六纲，五证，汉传中医基础理论这才是最重要的。
8 \0 n6 X/ Q: Q) D我学习不会钻牛角尖。我把学习汉传中医看成一个很快乐的事儿。
在这里我很肯定的告诉大家，虽然近期我因琐事耽搁，临床机会不多，但是我接触汉传中医四年时间，临床只要是信任我和服从遗嘱的病人我从未失手过，都有疗效。我说这些话就是想告诉新人，汉传中医绝不复杂，要靠＂悟＂。要往简单了学，才是对的。
* T4 _  Q- R( G. w9 y) r我们先看看第一个医案。
通过这个病人的治疗，使我对中医开始有了重新的认识。
$ S; N: t7 i, N) w王X华，女，62岁。主诉：失眠，多梦，烦躁易怒。
; B' M! S; C4 l1 \+ c# B刻诊：潮热汗出，口渴喜饮，目赤口苦，食则胃胀，小便黄赤，大便时秘。舌红，苔黄，脉实数。
该患者曾患胆囊结石，手术摘除胆囊后三四年时间里经常出现上述症状，近期尤甚。
7 ?+ m9 c0 Q5 W0 ?6 _! D8 z9 m3 S我当时还不太会用汉传经方理论来分析病机，完全是套方阶段。
该患者由于手术摘除了胆囊，引起消化系统出现缺陷。影响了人体阴阳气血的转化功能导致热邪内生。
病机病机为邪热入里，灼伤真阴，津气从热化火，上扰心神引发失眠不寐及烦躁易怒；热伤津气则口渴喜饮；火热上扰，真阴不制则目赤口苦；燥热伤津里失濡润则食则胃胀，小便黄赤，大便秘结；舌红，苔黄，脉实数皆为实热之象。
这组症状属阳明纲的＂燥和烦＂。治以清下之法。所谓：＂急下存阴＂。我当时选用了＂小承气汤＂对治。
" s9 l1 u. b$ d& W# a$ u( ]208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；（一法与桂枝汤）其热不 潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。
209．阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。213．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
3 z" @  n4 v5 g' u" q214．阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。250．太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。
251．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，（一云不大便）但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
（金匮要略。呕吐哕下利病脉证治第十七）41、下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。《千金翼》小承气汤  治大便不通，哕，数谵语。
! |3 f8 |/ y4 w" ?# b7 Y（方药：）大黄四两  厚朴二两（炙）  枳实大者三枚（炙）右三味，以水四升，煮取一升二合，之滓，分温二服。（得利则止）
: u+ @9 i# T( D) L) o, t看看这些条文里虽然没有主治失眠这一说，但是其它兼证基本都提到了。
而条文里不止一次提到的类似＂烦躁＂就说明了＂失眠＂也可以包含其中。
我们看条证不能只着眼于条文中明确写明的症状表述。我们要学会发现其中的＂玄机＂继而引申出其它症状表现。我想任何人有了这种疾病都不会睡的太好。
这个病人只服了两剂药就解决了这些＂急侯＂，待急症去除之后我又根据情况开了些＂治本＂的方子治疗了一个多月左右基本治愈了她的老病。这个后续的方子我就不列举了，那时候初学汉传，还停留在各种＂套方＂阶段，根本没有章法可循，就不拿出来现眼了。
8 B+ }# W$ }7 l1 e. u( _以这个略微简单的病历开头就是为了给初学者一个提示，要养成拨云见雾，直抓主症的思路。
总之，遇到这种类型的病人您就得意了，辩证分析属阳明里热的您就用清法，阳明里实的就用下法，往往一剂知两剂已了。
! l# I- d; J. i( d* f! f# w这种病有急性和慢性的。也有慢性久病急性发作的。
4 B, v) y' l, G2 H; w4 V+ S  ]/ t& J根据病情轻重缓急适时调整处方，轻的可以用调味承气汤，小承气汤，重的就用大承气汤之类的治疗。里热不实的可以用三黄泻心汤，大黄黄连泻心汤，栀子厚朴汤之类的。阳明外证的用白虎汤，竹叶石膏汤之类的解。
+ z9 g5 h! `+ F% i6 O$ i, r急性的就是感受外邪所致，三两副药下去，他就睡的好了。
慢性的就是由于＂五劳七伤＂日久阴阳失衡导致突然发作。
病程也不会太长，热清掉后找到病机辩证施治进行进一步治疗已期痊愈。
+ ]1 P/ ~+ J$ z& e总之，遇到这种病是您出名的好机会。
我们再看看下一个医案。
: `4 R& _5 g% b秦某，男，32岁，2013年10月就诊。
" ?# V/ _! D- A; Y8 `主诉：失眠多梦一年余，每天睡眠时间少于四小时。
刻诊：微恶风，盗汗，心烦失眠，心悸心慌，头晕耳鸣，困倦乏力，健忘，脱发，腰膝酸软，梦遗滑精，五心烦热，口舌干涩，饮食及二便尚可。舌红少苔，脉涩细数。
6 `" b8 U- K2 n, D0 }这个患者自小体质虚弱，有点流感什么的他就能摊上，现在又自己经商，思虑过渡导致经常失眠。
根据症状所示，他这个病是典型的少阴阳明合病的滞、燥、烦证。属于中医的＂虚劳＂范畴。时方派管这种证候叫＂心肾阴虚，水火不济＂。长期烦躁睡不好应该考虑血少津亏？
病因病机是：外感失治或久病劳伤或七情内伤所生寒邪伤及真阳或真阳耗伤，引起营卫运转动力不足，表里不透，阳气不得入里与阴气相交而化热生火，伤了津液，导致一片烦热之象。热邪上扰，故心烦失眠，多梦，心悸，头晕，耳鸣；睡不好觉以及真阳被虚寒之气制约营血滞涩动力不足则困倦乏力；热伤津液，营卫气血生化不足，导致肌体失养则体现腰酸，精关不固而梦遗滑精，健忘脱发；营血淤滞循环不畅，阳不入阴导致五心烦热；津液不足则口干津少；舌红，脉细数均为＂津亏虚热＂之象。
* w4 D/ q  D6 E8 R) Y治疗呢？当以＂通营除滞，佐以清滋＂法为主。
处方：黄连阿胶汤与当归四逆汤化裁。
这个患者的失眠症，虽然是本于＂虚寒＂但现在来看是热大于寒。所以我在这两个方子的运用上考虑了侧重点。
" a4 _  P; p0 B) w- }6 {对治阳明燥烦的黄连阿胶汤为主，为君。用原方原量。对治少阴寒滞的当归四逆汤为辅，为臣。剂量减半。加了一味药症＂远志＂，为佐使。
% ?, |/ ^) ^/ h4 j原文：303．少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。
《辅行决》小朱鸟汤,治天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时下利纯血如鸡鸭肝者方。
351．手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
2 ?* R1 T0 T- f) C8 r$ `" x【远志】辛苦，温，《神农本草经》：治咳逆，伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力。
方证选用黄连阿胶汤和药症选用远志就不解释了，初学者可以翻书查看研究。
; g* d2 Q  r; m$ i选用当归四逆汤这个方证有必要说一下。
有人说你这个方子选的有问题啊！这个病人有＂五心烦热＂的症状，那就证明其手脚是热的，你用这个当归四逆汤似乎不太靠谱。反正我知道时方派对治阴虚是绝对不会用这个方子的。
大家都知道少阴病的纲证第一条就是＂少阴之为病，脉微细，但欲寐＂这个病人的失眠症状群里这几个纲证都有。
- `* L6 H- X- N/ A这是因为病人真阳受寒饮邪气所闭导致营血动力不足难以循行四末而生滞涩。久之引起阴阳转换失常而生燥热之邪。这是病根所在。
351条当归四逆汤条证里有一句＂手足厥寒＂这似乎与该患者的＂五心烦热＂相反。
5 n. y& y( ^5 ?9 k5 _这个病人似乎没有＂寒象＂。只有一个微怕风。
但是我前面说过，这个人自幼就体质虚弱，有个风吹草动的他就会生病，你想那西药、吊瓶能少用的了吗？西药都属寒凉之物。没事儿往身体里直接注水更少不了水饮了。自然那些风吹草动也少不了有风寒之邪。
$ }0 X+ l5 y; E& o) M我们知道当归四逆汤不光是少阴本证的方子，它也是一个厥阴病的方子。这个关键点就在这个＂厥＂字。
我在北京汉传中医门诊工作，往往能够经常得到恩师的点窍，近水楼台，这是我的幸运。恩师曾说过，厥阴的＂厥＂其实就有了寒热错杂之极的意义，否则就不一定叫厥阴病了。意思就是说，这个厥字就代表了寒极热极两个极端。
$ ~: y+ [2 R, D+ A2 Z我们看看其他人考证过的：
) k2 S" n4 }# e  l% o森立之《素问考注》：“案：《伤寒论》六云：‘凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。’应知厥者，阴阳气血之二气不相顺接之名，其不相顺接之际，阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。仲景于厥阴篇中偏以寒厥为之说，故曰‘厥者，手足逆冷者是也’，是专论寒厥之一端耳。非与《素问·厥论》其说不同也。但三阴厥逆为阴厥证，三阳烦热，‘郁郁微烦’、‘蒸蒸发热’，手足温之类，并为阳厥证也。案：厥，本为气逆之名，故凡气逆诸证，皆得名厥。后文所云三阴三阳之厥是也。
; {  i0 O8 ?. x% r$ M2 ]说得很明白，就是阴阳不相接续了。阳不入阴，阴不出阳。我们都知道真阴真阳是人体生命活动的两个动力点。就像一台机器的电源一样，您一通电机器马上就会运转起来。如果电弱了机器就会转的慢下来，就会影响生产效率了。（真阴的布散）所以说人体受到寒饮邪气侵袭就会伤及真阳，动力就会不足那么就会形成营血的滞涩，甚者形成血瘀，生成癥瘕痞块，形成肿瘤。
; P; s9 q; _; m1 K* T2 [, J  \" ?有经验的医生都知道癌症患者在病进期的脉象往往都特别急促，但是把热象去除后往往都会露出寒邪的本质。而这种所谓的阴虚患者在冬天的时候，特别是东北的冬天，他们的脚往往更凉，只有脚心那儿是热的，躺到被窝里半天缓不过来，等到缓过来后脚心又烦热，放在被窝热的闹心，拿到被窝外又感觉脚背脚面冷的难受。这不就是厥热往复的一种吗？恩师还说过，真阳是补不来的。
我们运用辛热药的本意是调动体内现有的真阳加速运动起来，象兴奋剂一样，调动卫气营血积极工作，把邪气打败，然后靠他们积极工作再生成卫气营血来补充消耗掉的卫气营血，也就是后天的阴阳，来减缓先天真阳的消耗。靠后天来的阴阳来缓解先天阴阳的消耗。
5 ~( k' h8 b. o8 ~7 [卫气营血的转换大家要搞清楚，这个太绕，不太好描述。
我们常用的附子，细辛就是调动真阳的代表药物。
调动阳气通条营卫的代表方剂就是四逆汤类，初学者翻翻恩师的书品味一下。
' P5 [- v2 F9 j) {这个患者经过三诊，持续服汤药二十一副，后服用当归四逆汤散剂黄酒煮剂善后月余，痊愈。
. @* H8 ]6 w% A% o他跟我说我开的药喝到第三天的时候就有明显的效果，睡眠时间超过五个小时，而且没有做梦。

先天阴阳要是能补回来，不都成仙了？
% }2 ^; E: R) t8 y3 @2 o古时的道家什么的要是明白经方的阴阳化论，还有那些梦想要成仙得道的人吗？
6 ?  D& o' K; W
现在每天能保证睡眠六小时以上，而且质量很好，已经有两个月没有梦遗等现象了。

6 o' l+ Y( u# E5 q急则治标，缓则治本，不急不缓，标本兼治。抓好侧重点，分层次治疗。
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我们再看看下一个病历。
' `6 A; l$ G% c# p9 Z- j% G姓名：张X吉  性别：男。年龄：36岁。 家庭住址：北京市朝阳区左家庄西街
6 F( D1 t3 d! k主诉：失眠多梦七八年左右，现在每天睡眠时间少到三小时。
刻诊：失眠多梦、畏寒肢冷、胁下隐痛、心慌心悸、口渴喜饮、肢倦神疲，厌食油腻，面色少华、腰酸冷沉、阴囊冷湿、夜尿频多、大便溏泄、膝关节冷痛。舌胖大有齿痕、苔白厚腻，脉弦细。
这个人的病算是比较重的了。虽然从综合症状群上来看比较清晰，辩证不难，但是病情较久，给我们的印象来看不会那么好治。
; b( w* K9 W7 O但是我在治疗他这个病的时候也收到了奇效。时方的心脾气血两虚，脾失建运。
8 K# r$ j/ }; V  F/ C& \饮邪致病，水饮上逆，扰动心神，故失眠多梦，心慌心悸；饮蔽真阳，水不化津，则口渴饮冷，夜尿频多，大便溏泻；阴阳转换失常，中土运化不利，故厌食油腻，胁下隐痛；寒饮滞下，故阴囊潮湿，腰酸冷重；寒伤真阳，营卫虚滞，则畏寒肢冷，膝关节冷痛；舌胖大有齿痕、苔白厚腻，脉弦细。一派寒饮舌脉之象。
+ q- p5 }& B& `这个病人主症是失眠，而我却没有把重点放到对治他的失眠上，在治疗期间没有使用任何对治失眠的方证。
9 a- I/ }8 ]$ r4 z+ v  c5 h我把治疗切入点放到了他的＂夜尿频＂这个症状上了。
这个病人是我一个小学的同学，属于发小，在京打工，我们之间已经失联十几年了，后来从其他同学处知道我现在在做中医，而且水平不错，才来找我看病。经过问诊我了解到，他在来北京之前一直在长春的一个高速公路工作。属于道路养护单位的维修人员，修理高速公路护栏那种。他们经常在冬季蹲坐在冰冷的柏油路面上进行工作，有时一干就是几个小时。东北的冬天那个寒冷大家都知道是多么变态。去过师父那跟诊的来自南方的兄弟想必都尝试过，估计受不了。他们要蹲坐在冰冷的路面上工作几小时，可想而知，他那点真阳消耗的少不了，那么虚寒水饮自然就会到访。我们知道天气寒冷的时候人在室外，人体自然要比平时更多的升散阳气以补充热量抵御外寒，那么常年累月的升散阳气自然要累及真阳。
5 z! _# y5 m6 ^违反了自然规律，卫气营血的消耗与生成不成比例，导致阴阳失衡，真阳消耗入不敷出，自然就会慢慢虚衰，导致寒饮内生，引起一系列疾病。他的＂尿频＂与＂失眠＂就是其中之一。他跟我说每天晚上起夜的次数超过4-5次，基本上睡不了觉，竟折腾了，他说他现在都似乎习惯了。所以说他这个失眠的主要诱因就是夜尿频多。那么我们就拨云见雾先对治他的＂尿频＂之证。
方证：真武汤合苓桂术甘汤化裁。
药症：五味子、干姜
这个方子我改动了一下，把真武汤里的生姜和芍药换成了干姜，暗合＂肾着汤＂与＂附子汤＂及＂四逆汤＂之义。又加了一个五味子取其＂酸敛收涩＂之功。
五味子，味酸温。主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精（御览引云，一名会及，大观本，作黑字）。生山谷。五味子，这位药性味酸温，可以裣化水饮，可以帮助患者在去除水饮的同时减少小便的次数，延长其睡眠时间，其它好处大家自行查阅研读。
这个方子组成后几乎对治了该患者的所有症状，病机更是全部涵盖，可谓万无一失。不可思议的是该患者服药第一天晚上就踏踏实实的睡了个好觉，睡眠时间持续了六个小时。
' T+ |8 E0 W' i0 ~# ?& z第二天醒来兴奋不已的给我来了电话告知，他说十多年了第一次感觉到睡了六个小时与睡三个小时的区别。
/ o5 D' k/ z- k6 U' Q该患者在服用汤药月余后改用我院自制五苓散胶囊善后。
现在的睡眠时间还是在六七个小时左右，估计是因为失眠的时间太久了，突然延长一倍的时间他的神经功能还不适应。
时间所限今天就讲到这里，对于失眠证的治疗我还有更成功的典型病历，下次再讲。

福气喽

辩证思路学习了，感谢分享精彩的医案。

arshz

非常详细，谢谢

中医小道

谢谢老师分析,从三个病案分析了失眠,一个是阳明,一个是少阴阳明,一个是太阴. 看病只要抓住了病机,症状将会迎刃而解.

无霜

太受启发了，谢谢老师！

听雪堂

感谢王兄的精彩分析、感谢张兄的辛苦编辑，学习中每次感谢！

读有晴中

非常感谢！！！！

读有晴中

我觉得老师讲的很深，正在启发我的思路，讲到核心去了。

康医

感谢整理，学习了

张继东

信受行，谢谢经验交流。

经者方也

分享了，谢谢。

jiangmingyuexin

厉害！

表哥

学习了，谢谢！

ttekuo

学习了

飞雨阳光

很好的思路，学习了，想问一下，你同学那个，药量各是多少啊？

wangjizhi

讲得非常好，大道至简，只要按照汉传的方法去用六纲五证药证，就能切中病机
0 O; e( M; u0 z, b3 ?& l+ S少阴的滞证，讲的特别好，感激

wangjizhi

第二个医案讲的特别好
用后天药物的动力调动真阳的运行，补充人体的卫气营血，以减缓先天阴阳的损耗
- f9 o! c8 O9 k& }3 y/ ?: N讲的太好了，少阴本证，当归四逆汤，棒！

uuuhua

学习了，谢谢！

杏林小生

derogba