|
|
主讲时间：2014.06.23# _; M7 t. w. g" I) v+ i" b& y0 S
主讲老师：渝—梁晓光. |9 s* R5 Y0 Y) w0 p- t }
主讲内容：失眠医案1 @9 N* F( T# r G1 M% `! G$ ~
今天和大家学习个病案。/ g& B5 p. z) U' f6 {# E( a' F% ~4 O
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。3 C; r( y( x# q8 F# f8 p; D; X
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄/ f1 n% n' @ f- T3 M) O }; m c3 {
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
7 [# l1 Q% o Z1 ]& b# ~; `5 j+ d8 B/ l+ z0 q
这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.& _+ e( y& B* m2 F8 D# d; M" M% L
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
C. ]: f4 V) c3 G/ {平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。; }4 m% I, o- n b
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
( D) D }; @4 J, B; I9 K3 t苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。; O: J; F3 b2 d# A; f
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
Y6 b3 F3 i1 }! L- l所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。4 T+ m$ w% _$ z0 j2 o; V
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。6 c7 L5 B+ H& A `& u
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
7 O3 G! \; a; W水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。. S2 h; k& k$ @9 ?( |
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻! w1 [1 r: D6 |/ Y, F+ x
) f M7 R8 H8 P" k6 P* m前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。/ Q3 w# I6 s% x: s7 B/ m, c" l; _
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
6 w% r! d4 s& K- R. q失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。! @4 l0 K! v8 B
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
L" b8 R) S; @: o4 d师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。+ Y- o8 Z$ z1 D
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。4 o/ l9 e* Y+ A+ ?) u/ i
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。# H- K* u) ]! f: O7 d7 B
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。; T& o2 e$ t8 r7 I& [
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
/ Z+ F2 j6 p+ Q' e3 V+ [' p6 T左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
1 p; g1 e' X0 }- @9 t这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。: i4 G+ |. w* a1 h( C' v
辨证：饮证（支饮） 太阴病7 K; `# y1 h0 s/ R. d7 V0 `
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
( ]0 u+ r+ `; ]: {" P2 Z9 y药症：陈皮
/ }3 i2 @) p& J5 @( K4 z! Q, m" O9 u! R
伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
: y/ ]0 Q% K% U3 K( h& [: ?呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
, Z* d( T$ V8 ~+ l6 n! X* C先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
& Y& |) |6 r: ^2 Q8 u( U比较明显的方证。6 S8 I7 Y0 P1 T; `+ M
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。6 b/ L7 j; j! o8 E
, [1 ]' G; Q# e/ D6 g
茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
* o) D5 f& K+ I {1 p 四副水煎服
A% N; l; _1 }8 y6 D+ [" z
# b* f8 K# C! S3 g% V ~& z病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。3 k$ K" w- ]: o. L+ D3 T
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
0 \7 b1 Q( T) w# J2 |4 I, c. q# I
; S6 C/ `. m, H( K; g正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
% n6 d4 r6 l5 E( }: }0 v- H G所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
8 t8 \, f& c% A# M) b7 O) t' P! A$ I+ x8 Z) d- g& H
吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
G) v7 o1 V3 V1 q诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。+ }- N. u) j: }& ^# u; [
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。8 S& L" V3 V4 u& i/ B* y
现在等着下次反馈。
- \1 Y5 T8 Q1 g8 c5 D) H8 I; r/ P" m3 F8 t% H+ x& ]$ I" `" J. o
一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。+ _* ]4 o) \9 S$ Z: E3 X2 Z0 v' k6 Y
讲完了，今天到这里。
/ d l6 B* M9 o |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2014-6-22 22:52:19
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
发表于 2014-6-23 16:19:53
