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主讲时间：2014.06.23
& P% }$ E0 ?! f& L) { K3 [主讲老师：渝—梁晓光/ D: a& ?* V- m' {5 ]6 g
主讲内容：失眠医案9 Z" s: o+ B$ q1 r7 L
今天和大家学习个病案。
- L- x3 ?. q4 A: V主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。( R/ b, b0 G" O
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄- w( |. K" U5 U! n. I
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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7 F6 ?1 k, ~9 g" I( a8 Q9 g4 w这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
1 W, V/ ]: i) Z+ t这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
& L9 D- `2 S' ?/ J6 B平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。! ~$ c+ ?9 `6 ?, F- t5 u
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会. _8 m5 X5 r* j& v; \& u
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
1 d2 ^/ f/ w/ F9 I. r/ Q当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备% n& W; K/ ]) N
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。6 A4 o P. T# w9 Q
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。$ V. T. X$ [9 b4 N2 M# w
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。7 K- W( _8 K1 o- l
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
5 w$ {& T) V' ~1 L6 v0 G$ t这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
' O" C- c, B! O+ `2 [汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
" O5 y$ v7 `7 {% c/ B0 e失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
2 [$ K" L$ K- y十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
9 ?: I& k8 f9 `* K- v9 u. _$ t师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
6 z( q3 k* u3 D9 u" C把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
: ]) e, }4 h( m; Z6 H六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。- q0 e( ?9 U- H, Q1 K
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。' Q0 L4 N% c3 n2 x" B; s' o
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。& \* _( b( p H1 B
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。, D T) D2 O m) z3 X
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
) D" d+ l8 Y* s+ u辨证：饮证（支饮） 太阴病
/ ~9 Z' ?) p4 t2 O: B方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
4 f7 B% T, u# A# i6 T, {" C药症：陈皮
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/ d K& E, g; i伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
+ E9 V, @8 g Q- x呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 * C" ~& [5 e& Z9 H& y5 t9 o1 a
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。& z* l, ^" T G1 |7 U( t
比较明显的方证。! s* T9 }& ^# r7 q0 v
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。- ?* }: s8 n0 Q& ?# c3 v
B- S' P7 _( O9 `# D- r茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80; u$ l# }! O; T% x$ m. r
四副水煎服 1 O: }: k- i8 H
3 E8 x; z* G* h" P# i病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
) x" c3 d+ }! f) \3 b% C6 `我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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5 W& k# }1 w- j! M9 z正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
4 C% n' \$ r9 [所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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~7 Y' P% w* J, U+ D% G: ~吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。4 s% f( E' d; l, x' ?1 y
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。! Q5 z5 h7 j1 I- T }4 T* g+ {
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
# L$ }6 v6 ?$ _, Q, D$ ~9 G现在等着下次反馈。
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& o/ ^! ]7 G5 ]$ W/ H5 q7 R( \( l, B一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。5 B8 @3 Y; V9 n! f* F) J
讲完了，今天到这里。6 A) v* r5 L4 U5 P
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
