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主讲时间：2014.06.23
3 U1 F* F! N. N, R. H' {主讲老师：渝—梁晓光- @% w. t* B: t* h/ o
主讲内容：失眠医案 a& H7 Q4 J) J' E/ O
今天和大家学习个病案。! R0 L/ g6 @2 z- K: O
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。3 A: q) B' s* x$ H& Q1 I( L
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
) `0 K6 @) H' C- Z6 B女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
. ]0 s& m2 y; G( l2 R- S这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
" b0 _) P6 Q6 k1 k平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
+ ~9 r( k# V- Z0 N: M5 N伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
; J. _6 ^: H+ `. B' n苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。6 Q X' c2 |# q9 O, |) r4 S
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
/ L# V/ I' V3 I }所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。- N5 u' j' C5 e# y1 b& b
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
/ f; S- x' f) u四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
, N% }& P& D- r, S: F8 u8 |* f水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。4 A8 d* U" ]) y; h
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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% _+ h+ h( g9 O7 i$ t前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
$ O9 I1 C# z& j1 a1 e* P: c+ M汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
* H: D% Q8 l) v, N失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。1 b3 o2 x* O# [( v* U. e$ c: Q4 q' Y
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。( K2 j3 N* L" h/ Y* V( d
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。% D; i% p7 f- \- a. S% V2 C7 K
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。! r7 B& M5 h- a" p4 X& Y5 W5 u. J
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
5 g" Y1 ^& c' u6 A0 E' f9 @这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
0 w1 f, n& o9 S右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
5 {8 [8 i/ C" k; ~: T# c: n3 K左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
4 m8 {' w6 |: r3 F这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。# ]4 Z- j% \$ G
辨证：饮证（支饮） 太阴病
% \4 {0 L& m* G* W5 G: u) q4 s; @方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤) r9 ~- w& ?9 V
药症：陈皮4 y; s( z% n) |
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伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
! \$ D j! }! v呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 + y1 x5 @6 d' |- V, M. Z& ^6 P
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。# I/ Q7 L3 @- p8 T2 @+ s! ?& J
比较明显的方证。( k- A% d) x% h, J0 U
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
" B/ _$ |; z: }8 `& p/ G 四副水煎服 * A: ]& y3 j7 Y. m& F a, Y+ {" n
* \) P) \5 |+ U病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
8 r+ g, ]+ \4 \/ k+ W, S4 b) x; R. P我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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. ?1 A, T/ `( j! v2 q- W4 m" q正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
7 k- _8 w* b! a4 F7 c所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。4 F6 A; c5 X9 T% O- U
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。4 e' p! K0 F& }
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。5 n& B' d7 g7 l/ I; l
现在等着下次反馈。, }8 {8 E8 G: s! N7 d
d5 @! s2 S$ K' f
一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
& r$ ?! W* D, _! M5 d' u讲完了，今天到这里。
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狗仔卡
发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
