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主讲时间：2014.06.23
1 F3 F5 m& w7 b+ }, i, @主讲老师：渝—梁晓光4 p- ]6 C" g& {, f+ Y3 U$ @- T
主讲内容：失眠医案
+ j) R! A; }( c4 z1 i" i今天和大家学习个病案。% e- S- t9 ?0 z( m# k
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。+ H( m1 t7 K4 Z$ [' |1 Q" y
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
! |' s" o( j) F女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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/ ?. \9 w2 c( Z: X: b4 @8 \这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路." d9 t% U" x6 L5 t2 f
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
+ o% E( J1 q+ u( e0 f6 R+ Z平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
9 d6 T# n6 ~: k+ ~+ ?6 o伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
- R1 [9 C5 D5 {& t苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
+ O; q% z+ R3 y1 G8 ?6 m. t当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
r. {8 {& v) m0 m1 h- e0 O3 H所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。- b! J u* t2 P* C
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
' ~7 C5 ?8 m" A% v+ i& d( |0 B1 p- r四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。8 r9 H7 C7 T# `) q& d
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
; C( g8 c& D/ ~ y: |2 ?9 `这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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Y' o' H" O1 h: h* G前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
9 v- Q) c/ m: ?5 U汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。' P d# M7 P2 j
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。1 Q' a/ q" E& t/ c
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
& C5 s3 ^! C9 U. h( L" N师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
W" m; ]5 u) z- S把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
$ @8 j" t ?. o4 f六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
) c8 Y' O- z. u6 F" a: F. H这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
" i6 F$ q2 ^( e$ ^$ I右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
- u. p0 Y+ L/ F% l4 J6 z1 E+ V2 k左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
6 K; v" Z7 {0 e0 \/ n$ d, `) B这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。 z0 Z7 C% E) s
辨证：饮证（支饮） 太阴病
* u- D# Y( h- {* q方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
6 h4 M/ Y+ N4 p: F+ Q- k' |药症：陈皮2 {1 e' D+ J+ j( V6 C+ Y
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伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
% }: P; _* l2 A9 k$ M呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 0 f U* {, B3 v7 y6 y; @9 S2 g0 A
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。, b; V) B) s# u
比较明显的方证。1 h3 \- _, v5 R; @# M2 S: |
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。. E8 O9 K$ p5 [3 @0 W: l. P
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
- S+ q. r# Z1 F" W8 U- O" i 四副水煎服
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' }" B% V: A5 R0 L1 _; Y病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
* l; G5 F0 H: g! ?5 R, W$ C我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。( O, u9 @( i. j) k5 i' M
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。3 D) g) w$ H& ?0 O9 n" o9 ~# W$ V
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。: B$ R/ w$ W9 Z' R4 x ?' n
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。 U2 t1 V. b5 X# v
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。* e4 {4 Z( v3 Y0 @$ C1 t
现在等着下次反馈。
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2 w$ M; w) |0 C+ E一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
: P4 k) S) y0 z) ]$ M讲完了，今天到这里。
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狗仔卡
发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
