《刘志杰经方医案》-鼻塞案15

zhongyi999

鼻塞案

李某，男，19岁

初诊日期：2010.4.11.

主诉：鼻塞两个月。

刻诊：鼻塞流清涕两月余，伴头晕，颈项酸痛，微热汗出，畏寒，心悸胸闷，手足凉，腹冷痛，便溏，舌质淡胖，边缘有齿痕，苔白腻，脉寸微浮，关尺沉弦。

    这个病人，常年愿意感冒，感冒后，就遗留下鼻塞流涕，久久不能痊愈。这次也是这样。当时看了一下脉，促脉，是有上焦表证，以及中下焦虚寒，看看舌象，是一派寒饮，就想到了一个条文。

“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。(金匮）”

病人，该是有太阴虚寒的，问问大便呢，他说长期便溏，这就证实了判断。再一问，肚子怕凉吗？说是很凉的，还时常冷痛。长期鼻塞的病人，无论是流清涕还是黄浊涕，都要考虑是否腹中寒。也就是“其人内有久寒者”。无热的，要考虑少阴和太阴的问题，尤其是外感引发者，常见到少阴太阴合病。有热的，要考虑厥阴问题，是寒热错杂。这是治疗西医说的那个慢性鼻炎的关键。都是水饮上逆造成的。

大家知道，一块冷冻的铁，拿出来放到温度较高的地方，会有水气凝结在上面。人体也是这样，鼻子，总是呼吸外界的空气，内有寒邪，遇到偏温的气体，也会如此，流清涕不止。很多久寒的病人，一到春天，气候转暖，就开始发作，鼻塞流涕，和气候有关。这个，绝不是歪理邪说，不过是个比喻而已，临床上，确实是这样。也有的病人，遇到天气变寒，也会如此，这也都是内外寒热不调造成的。这些问题，都要考虑是内有久寒的问题。厥阴的鼻塞，就容易出现天冷流涕的问题，因为厥阴夹有阳明热，寒气遇到这点阳明热，阳气不能外发，并且勾动寒饮，就会如此。我们来分析一下他的症状。

颈项酸痛，微热汗出，畏寒，手足凉，寸微浮。这是典型的少阴中风证。少阴中风证，有芍药附子甘草汤和桂枝加附子汤对治。头晕，心悸胸闷，腹冷痛，便溏，舌质淡胖，边缘有齿痕，苔白腻，关尺沉弦。这是典型的太阴虚寒水饮导致的。这个，有苓桂术甘汤和真武汤对治。苓桂术甘汤和真武汤，也同时可以解表。那么，人家病人主诉的，是鼻塞，十分痛苦，我们就要研究一下药症对治。我用了细辛和白芷。

细辛，辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。-----这个药，是入少阴、太阴病位的药，辛温驱寒，利孔窍因虚寒水饮而不通。

白芷，辛苦温。主治女人漏下赤白，血闭，阴肿，寒热，风头，侵目泪出，长肌肤、润泽，可作面脂。-----这个药，也是入太阴少阴病位的，去头面部风寒之邪。时方派喜欢用它治疗鼻塞头痛。

我们再看看与此病有关的相关条文方证：

1、伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。

3、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之。

4、发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

因此，我们处方如下：

桂枝40 白术40 白芍40 生姜30 生附子10 云苓40 炙甘草20 细辛10 白芷30

四付水煎服。

苓桂术甘汤和真武汤，在药量上做了调整，加大去虚寒水饮和降逆的力度。四付药，来信说，诸症痊愈，告诉他，再来二诊，进行根治，因为工作繁忙，当时拒绝了。至今没有来诊。

易邪

谢谢刘师无私奉献。学习了。

耕心

为什么用芍药甘草附子汤，而不用桂枝加附子汤呢？请刘师解惑！

zhongyi999

《类编补遗》

313．发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（宋68）
【芍药甘草附子汤】
芍药 甘草（炙，各三两 30克） 附子（炮，去皮，破八片，一枚 10克）
上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
发汗病不解，这里有些玄机。首先，这说的是个表证。是什么表证？可能是伤寒，也可能是中风。那么要是伤寒证，也只能是太阳伤寒证，要是单纯少阴伤寒，不会用芍药的。太阳的伤寒和中风，要是发汗过度，会出现表虚寒，甚至亡阳。那么，除了太阳病表证之外，其他五纲的中风表证，要是汗不得法，也会出现表虚寒。少阳不能用汗法，阳明就更不能发汗了，太阴中风，本身就有虚寒水饮，不得过汗，少阴中风，不得发汗，厥阴中风，也是如此。你要是辨证不清，给乱发汗，就会造成表虚寒。会出现恶寒现象，这个恶寒，有畏寒的意思，表寒现象重些。他说，这是“虚故也”。什么意思？表虚寒啊。里面虚吗？没有攻下，里面不虚。也就是说，病还是在表而已。
这个病，也是少阴病的一种。是少阴表证为主，确切讲，该是少阴中风证。看看这个方子，桂枝汤，去掉生姜大枣，桂枝换附子。桂枝、附子，都能温散风邪，但是温在表的虚寒，桂枝不如附子。桂枝配芍药和附子配芍药的区别就在这里。一个是温凉的辛散酸收，一个是热凉的辛散酸收，都能调和在表的营卫。但是，一个是针对太阳、太阴、厥阴等中风，一个是针对的少阴表虚寒的中风。不加生姜和大枣，是因为还没有伤及胃气津液。
附子，辛苦热。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子也能解表。附子偏于走表。干姜偏于走里。里寒的，多用干姜，表虚寒，多用附子。皮肤，大家都知道，要开合有度。用药上，要辛散和酸收配合。这种理念，也可以用到里证上。对于一些二便排泄失调的，可以运用。比如，芍药和厚朴、大黄和乌梅等配伍，反佐药而已，可以调和阴阳，也是厥阴纲的用药法。这个方，可以广用。凡是虚寒而肢体疼痛、挛急的，都可以用。包括寒性的腹痛，可以加干姜。寒性腹痛，指的是寒积腹痛，要是有较重溏泻的，芍药要去掉。下利不明显的，可以不去芍药。包括真武汤都是，真武汤里面有芍药，这点要注意。要真有实邪，才考虑用芍药。

zhongyi999

316．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（宋21）
【桂枝加附子汤】（见156条）
本是太阳病，或者是太阳伤寒，或者是太阳中风，因为发汗不得法，给过度发汗了，结果造成了表虚寒证，表虚不能固摄了。表虚寒而不固，就会虚汗不止，汗出的很厉害，他叫“遂漏不止”，意思是说，象往出漏水了一样。表虚汗孔不收，当然会严重恶风的。那么，大量的汗出，就会伤及肌表的津液，津液不足，不能养筋脉肌肉，则会出现微“痉”，也就是“四肢微急，难以屈伸”。津液匮乏，小便自然也就会短涩不利。水液输布失衡了，都从肌表丢失了。病人呢，也会有畏寒肢冷的。
这个，就是少阴中风证了。因为是中风证，还有表虚寒，就用了桂枝汤加附子，用附子温阳祛风。表虚寒解除了，风邪也去掉了，胃气津液也补充了，这个病就恢复了。桂枝和附子，都是温热药，加大了温表阳的力量，桂枝尚能养胃气。用芍药，也是为了调和在表的营卫。生姜、大枣、炙甘草，是解表降逆，养胃气津液。这个方子，也可以降逆气，止烦躁心悸等，前提是要有虚寒才行。并且，要是经过了攻下法的，更要减去芍药。
这条，比313条的病重些。“313．发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（宋68）”313条，有“反恶寒”。那么，这条里面只说了“恶风”，没说恶寒，这该是个简略叙述，实际上，该是汗出肢冷而恶寒，严重怕风才对。因为病重，就没有减掉桂枝，因为可以配合附子温阳解表，同时因为津液丢失的多，就没有去掉生姜、大枣和炙甘草。这两条，一定要对比着看，深悟其中的病机。313条，也是发汗不解，为什么去了桂枝，并且生姜和大枣都去掉了？这个，我们这里不讲解，要自己根据以前讲的内容去感悟。是原本为少阴病，有水饮连带，发汗偏多，更伤表阳而已。你们可以课后讨论。

zhongyi999

对条文要熟读，尤其类方的鉴别，要从细致的病机上去分析感悟。

JTLZL18

zhongyi999 发表于 2014-5-12 20:18
对条文要熟读，尤其类方的鉴别，要从细致的病机上去分析感悟。

点评精彩。
谢谢赐教。

hillning

学习了

hillning

学习了

水云

长期鼻塞的病人，无论是流清涕还是黄浊涕，都要考虑是否腹中寒。也就是“其人内有久寒者”。无热的，要考虑少阴和太阴的问题，尤其是外感引发者，常见到少阴太阴合病。有热的，要考虑厥阴问题，是寒热错杂。这是治疗西医说的那个慢性鼻炎的关键。都是水饮上逆造成的。

谢谢刘师无私教诲！

郑兆维

谢谢刘师无私教诲，细细入微，获益良多！

成家立业222

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