2014.04.01 子曾曰过讲：由失眠医案解析“痞证”“烦证”

张小医

主讲时间：2014.04.01
+ j8 [/ B3 p3 g9 J3 M( r主讲老师：吉-延边-朴玲玲
* D7 N# H- x$ c5 |主讲内容：失眠医案
大家好，今晚由我与大家共同讨论学习心烦失眠案。
在临床的朋友可能发现前段时间由于失眠来诊的患者有很多，我也因此而想到今天的课题。
4 o4 Z7 v: M2 L: y9 A& u. w6 B- X第一个医案。
  z: |; l; m  ^( U　李某，女，34岁，心烦失眠1个月。失眠，心烦不宁，胸内有痞塞感，伴有胃脘灼痛，呃逆，恶心欲呕，腹胀反酸，食欲欠佳，饥不欲食，烦躁易怒，腹软不坚，大便软。舌红苔黄腻，右脉弦，左脉浮弦。
对于这个病，大家应该有两个不同的思路，一种是认为“痞证”，一种是认为“烦证”。那到底是哪个呢？我们先来看一下这两个证。
　痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
烦者，烦躁也。心为热扰而不宁，谓之烦。身为热动而不安，谓之躁。烦则扰于内，躁则动于外。进而失眠懊憹。证属阳明。是本热也。
解：烦证，是指烦躁说的。心烦不宁，失眠懊憹，躁动不安为表现。这个证候，多是阳明有邪热扰动，津亏不足，甚则扰动营血。属于实热的阳明病。但是也有一些三阴的虚寒烦躁，属于真阳外越，临床要注意区别。
我们得分析，这个患者是烦证突出呢还是痞证为主呢？这个患者寒热并存，是否为“痞证”呢？寒热并存，不代表都是痞证的啊！
任何一个证，都要有症候群来支持的。他虽然有寒热同在，但是，没有明显的痞证症候群支持。
这个患者阳明热在上焦，以失眠心烦为主症，这个患者有明显的“烦证”。
  i. I( b" X( t& L这个患者病在阳明，而阳明病，一共分六个代表证。
( G2 x2 Q4 q( n外证，也就是外实证。是白虎汤证。
' _% m# V% z- L' Z& p外热证，也就是外热黄疸证，是栀子柏皮汤证。
下焦里实证，是承气汤证。
下焦里热证，包括里热下利的白头翁汤证。
! u' @* i4 T; z: h+ l8 A) t0 t上焦里实证，是瓜蒂散证。
上焦里热证，是烦证的栀子豉汤证。
6 d( h3 E- C! J! d9 n8 o那首先就要考虑用栀子豉汤类了。阳明上焦里热证，是烦证的需用栀子豉汤类方。
现在大方向有了，具体呢，我们先分别看一下条文。
1、虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子 生姜豉汤主之。
0 T" b. L5 P& w2、烦热胸中窒者 ，栀子豉汤主之。
3、下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
4、胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。
- `' x8 d9 q$ f; E4 D$ k栀子豉汤是对治阳明或者厥阴虚烦的，对治厥阴寒热错杂病机的，去阳明热，还温降气逆水饮。这个患者主要是“虚烦不得眠”。
; E6 N" G3 |* W' T没有里实的“虚”的意思，也指胃中津液亏虚，“烦”，是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦，造成了失眠。要是实烦，就是里实了，怕是要结胸了。
. j6 r6 w0 t7 |! Z$ F3 b这个时候一定要和结胸鉴别的。
$ k' J8 \: S# U  {6 Q; I) Z% O7 r3 X怎么证明是虚烦呢？“按之心下濡者，为虚烦也”用手按按心下硬不硬，软的，就是虚烦！硬的，就要考虑痞证或者结胸证了。这个患者“腹软按之不坚”，所以排除了结胸证。这给我们提供了一个诊断方法。有时简单的查体，是很有好处的，最大程度上避免误诊。证实是虚烦了，用栀子汤类去对治。大方向有了，就要考虑具体用药了。
351、发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（宋76）
（脉经：伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。）
【栀子豉汤】
7 w' F' `0 B7 K/ X. G' H7 I栀子（擘，十四个 20） 香豉（绵裹，四合 30）  
. l( n+ h0 u% w1 i; h上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
+ h( J1 ]; U  r" I栀子，酸苦，寒。《神农本草经》：主治主五内邪气，胃中热气，面赤酒疱皶鼻，白癞赤癞疮疡。-----它是阳明药，清热的，主治中上焦这个部位，表里都清，还能除烦利湿。
6 ^  U$ L' G: n, u0 m  o豆豉，味甘咸而酸，性平。《别录》：主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。这个药，外能解表，内能降逆除烦，更能调理胃肠。
; z+ ?2 w: M' ^8 J- v% F! E& A配伍上，酸苦除“烦”，甘酸除“饮”，甘咸除“燥”，酸咸配伍还能清热。
. ?$ I3 c3 _; X4 d- M栀子清热，表里都清，就是说表邪若还有一部分留于外，他也能解决的。而豆豉也有解表之功，这也是为什么要后下香豉的原因。
1 U! t* D  k8 \8 @1 S; `) D; ]这个方子对于西医的有些胃炎、食管炎等也有效，但前提条件是一定要对证！
“证”！不是“症”！所以说这个方不是有失眠就能用的，很多人按西医套路来，有症状就用，这样绝对不行。
这个患者还有很明显的腹胀，光用栀子豉汤明显是不够的。这个方偏寒，而这个患者不只有热而已。“呃逆，恶心欲呕，腹胀反酸，食欲欠佳，饥不欲食，大便软”有明显的寒象和气滞。“饥而不欲食”就是中焦水饮有寒，寒热错杂，寒饮不十分厉害，但是不能化食了那么需要温而化之，理气除滞。所以“若腹满者，栀子厚朴汤”就很对症了。
【栀子厚朴汤】
6 H7 `; c/ W  D5 E栀子（擘，十四个 20） 厚朴（炙，四两 60） 枳实（水浸，炙令 黄，四枚 60）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
这个方子在书里是去掉了豆豉了。这个豆豉，酸性而有解表解郁作用，刘师在书中提过，这个豆豉不去掉更好，这点我也非常赞同。这个方加了枳实、厚朴，取承气汤的意思。表示这个病准备要往阳明的实邪方向走了。但暂时只是气实，没有大便实，所以未用大黄、芒硝。这也可以说是既病防变，阻止他继续传经。
而且这个患者的寒象和气滞也顺利解决了。这样，即使没有成方，我们也能自行加减
) }0 L- B" o. C7 r* t% J厚朴，辛咸而温。《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。------辛咸而温，本身就有除滞和温通的作用。这个药，一般是入太阴、厥阴和阳明病位的。升中有降。
6 q4 [8 T/ X" O$ g枳实，酸苦而寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。-----既能外宣，又能内收。主阳明、厥阴病位。注意这里面“止利”是什么意思？那是指阳明的湿热下利，它还能去湿热。这个药，还可以消胸中痞满气胀。
它和厚朴，常常是一起用，是个对药。寒温配合，升降配合，理三焦滞气。酸苦除“烦”，辛咸除“滞”，苦辛除“痞”，都具备了。
所以这个患者处方如下：
栀子厚朴汤
: b- g  B8 X  |$ Y) p6 ~) l栀子20  豆豉40 枳实60 厚朴60
) l2 I2 A5 g) [; r. @  y9 J# Q( @% t七付水煎服，愈。
5 Y8 U# E- G5 \0 u5 W
) W, }! v1 k! K* X" s! o第二个类似的病案：
: {+ ]0 Q9 j- k% M  g金某，女，45岁。失眠心烦3个月。患者头晕失眠，心烦不安，坐卧不宁，胸闷气短，胸内有痞塞感，口干苦不渴，腹胀泛酸，肠鸣便溏。舌胖边有齿痕，苔黄腻，双手寸脉浮滑，关尺弦。
, d3 T) p" F! j* X这个患者是“痞证”为主，还是“烦证”为主呢？
真正的烦证，是阳明里热；真正的痞证，是寒热错杂，属厥阴。还有前面提到的结胸证鉴别，真正的结胸证，是阳明里实。
这个患者热症明显还是寒热并存呢？并存啊，比起“烦”证，“痞”证病机更符合。
这三个证，都有水饮参与，看水饮的多少而定。结胸证，水饮被里热熬干成痰瘀了。烦证，是里热盛而成了阳明湿热。痞证，则是阳明里热和太阴虚寒水饮互结了。这是三者的典型病机。这个患者病机有寒热错杂，属厥阴。
$ f6 Y- p+ `) `) U( k为什么说是厥阴了？因为有太阴的吐、利，有阳明的郁郁微烦。胸中痛，腹微满，太阴和阳明都可以有这两个症状。这个患者的“胸中痞塞感”肯定比第一个患者明显。
因为这个患者上面的湿热和下面的寒饮交争，在中焦打起来了啊，所以“痞塞感”肯定比第一个阳明热明显优势的患者明显。这就像两军相争，如果实力相当，战斗也更激烈些，一面有明显的优势，斗争就一面倒，激烈度就差多了。所以，要仔细分析。从这个角度分析，这是太阴阳明合病，属厥阴。这是痞证。
胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
【生姜泻心汤】
+ \# h5 |) r7 ^4 E3 B生姜（切，四两 40克） 甘草（炙，三两 30克） 人参（三两 30克） 干姜（一两 10克） 黄芩（三两 30克） 半夏（洗，半升 40克） 黄连（一两 10克） 大枣（擘，十二枚 20克）
+ Y) h+ N% u. L! V( d上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
寒热互结成痞，湿热上逆则“干噫食臭”，下趋则“腹中雷鸣下利”。这个下利，寒饮偏多一些，也是协热利的一种情况。腹中雷鸣下利，说的是中下焦水饮盛，肚子“咕咕”直响，会有腹胀出现，肚子一响，就要马上腹泻。用生姜泻心汤去治疗。
7 N5 q8 q- D9 l生姜泻心汤和半夏泻心汤的区别，在于大量的用了“姜”。
生姜，辛热，功同干姜。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。-----“生者尤良”啊！去内外水饮，止咳逆，止下利。干姜温中去水饮，生姜则是解表止呕降水饮。各有侧重。解表降水饮——这点很重要。
这个患者脉有浮滑，多少还是有表证在的。
半夏，辛温。《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。-----这个药，入太阴和厥阴病位。它有温渗的作用，降逆，去水饮上逆结聚的。
干姜，《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
" a, B# i6 A# _  p& J2 G7 _# w8 v, c黄芩，苦寒。《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。-----这个药，主入阳明，清阳明里热。
黄连，苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。-----也是清阳明湿热的。
人参，甘苦。微寒。《神农本草经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。-----甘味药，一般都有除饮的功效。人参主入三阳，尤其是阳明。能够补周身内外津液。也有一定的治水饮的作用。
- z- U3 `+ V3 Z5 e+ J. S甘草，也就是炙甘草，甘温。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。-----能缓急温中，补胃气津液而已。津液胃气足了，周身受益。
( G1 B9 d$ B: j* f; d3 f大枣，甘咸，温。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。伤寒论里是炙甘草为主。
干姜和生姜，主治相同，干姜偏于守中，生姜偏于降逆。
因此，四两生姜加一两干姜，就是五两，量很大。专门是对治太阴虚寒水饮的。
由于患者除了“痞”还有“饮”，加用苓桂术甘汤。
6 Z* a' d( ~2 n6 ~5 Q3 H, x% u; e% v那这个患者适不适合用栀子豉汤呢？
这个患者的确有“烦”但适不适合用栀子豉汤呢？
' J( V) G6 v. L0 A8 l  D7 ^“359、凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之。”（宋81）
而且这个患者的“痞证”重于“烦证”，所以先去“痞”和“饮”是首要。
4 H7 t* H) M: Z这是前期，等治疗一个阶段后，患者大便开始成形了，“痞证”“饮证”好转了，再用栀子豉汤治疗。
治病要一阶段一阶段来，你想一次全治好，特别是这种又有寒又有热的病，很难一次就OK。得有侧重点。在寒热并存的时候，寒热并治，建议先从寒着手，保存阳气。这样也更有利于后期恢复。
7 B5 c5 u( ~3 E2 V: W: x处方如下：
* P0 k/ b8 W3 n4 ]# h生姜40  半夏40  炙甘草30  干姜10  黄芩30  黄连10  人参30  茯苓40  桂枝40  白术40  大枣12个 （生姜泻心汤一两按10克换算）
0 B5 W) b% r/ s% T& t6付，水煎服。
+ j3 d- Q1 T1 x4 a后来患者痞闷不舒缓解，大便也成形了，原方加用栀子、豆豉。
5 h( u. u: n3 b) B2 h0 y7 \) \2 s
3 t( I4 S' B7 z) N, U今天这两个病例很容易混淆，需要仔细辨证才能达到治愈的目的。前阵子已经有老师单独讲了“痞证”，建议大家再去复习一下，温故而知新，有利于学习！
今天就讲到这吧，希望对大家的学习有帮助。


1 T0 |5 a/ g" p) @

' H+ d9 x. Q. p9 w

易邪

细微之处见功夫！！！学习了。

cunfu

xuexi liao

行者行思

学习了！谢谢老师!

坚持到底

辩证够仔细的，我也什么时候能赶上这个水平了？

表哥

学习了，谢谢！

guodaifu

学习了，谢谢

中医小道

谢谢分享

一品堂主

感谢整理！感谢师姐讲解！

东坡居士

学习了

学生

学习了

JTLZL18

辩证炉火纯清，向老师学习，
7 x1 \( f6 W  j; n+ o谢谢！

sherry

感谢楼主整理，感谢老师讲解

学生

学习了

hillning

学习了，谢谢！

白云人家有白云

谢谢分享！

sshxy

学习 精彩

小荷才露尖尖角

谢谢分享

wangjizhi

越来越细致，越来越精准

wangjizhi

再次学习了，一个一个字 学习，谢谢