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主讲时间：2014.03.21
7 O: k- ]: j: Y) }; b主讲老师：蒙-包头-高海荣
8 N) F. S" t% y6 q3 V主讲内容：久年顽固头痛案
0 @: T+ U( \. k1 n7 n杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。7 F6 w f% p, h
初诊：2014年2月10日。" S5 u+ k& V0 t/ p. d7 d
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
, ?5 f4 i5 g s# F+ \刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。) l J; P, B5 [# B! \6 J! N
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
2 V8 [2 Y, d5 b5 ]$ J这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。/ S. Y3 V% z+ @3 i* j& p
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
/ @: U8 t0 s9 @. }" }痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
3 e! h- V9 d+ T* l) j+ ]5 }我们来细分析这个患者基本六纲和病机。* u/ _- U* Q* b( m+ A/ B, W
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。+ N" k/ y: N3 J) P$ Y
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。# `3 Y! T2 v, e" _5 K
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？# X: A; q0 n- b7 ?' {, l, A+ D. A' k
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
) o0 x7 q$ l2 e7 B整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。# x0 c' v2 @5 `: O, ?4 A
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，- G* |! D& r/ k! k4 a% y; |
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
9 x4 N% Q% ^7 x10剂，一剂分三服。
) x4 [6 C* D' l' `, T1 E" D# {4 R& {当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
; ~/ s2 ]+ c# g0 @: T半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
5 i& s1 h: E, ]0 V4 p+ m茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
* U5 O( `$ x9 o; U温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
- w2 w8 T2 C N8 ]8 ?) N1 @2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
* I6 ?5 _7 U" K: K+ g二诊如何处方？
0 c5 ^* z: ?. N处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。3 q/ R- t5 v: i* w
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。- X# w9 v9 P8 e D- K- p1 S
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
6 S+ J) G$ V% h% v9 K+ j: D汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热! V3 o8 A4 {0 g3 H( _4 K$ P; x* @
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。9 _5 M5 n/ \+ p( D5 p0 a$ i6 ?; G8 \* N
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。# O8 X9 [" T, u: x2 r5 d4 A
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
. X! O, T1 ~/ G8 P" `9 [# H( C就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。