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主讲时间：2014.03.213 o9 E+ v$ X0 l% l
主讲老师：蒙-包头-高海荣5 t( V# h4 ^- G7 k( y5 c
主讲内容：久年顽固头痛案
% p: }" {" o# P9 E$ P杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。/ X/ u i$ B9 t/ j& K+ _9 r
初诊：2014年2月10日。
/ A. T2 N, K. d: R; s$ }. m9 f简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
f7 a, |$ i% [$ \" h刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
* |8 s) H+ K5 u2 b7 J面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。5 Y f% ?8 R# @& e) u
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
# L7 z& }' R& y1 B5 V, r. \4 w具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。, B! ~" `# W% ?0 ^
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。" j; d5 O# R: S2 K
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
( s' L4 `3 g: a9 @少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
# K; z3 t' K q; S# R7 y1 @: {头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
! y: |* K( K. |& F: H. i( b头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
1 x' _, m! ^4 _4 G \* u虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
% Q( D) I% O' M+ u整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。0 ?" Q n/ i; T
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
1 U# M0 X! Y1 j H9 C% I) g处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
! p& ~; _6 A: O' ]" r3 ^. \10剂，一剂分三服。" G6 U! d* f7 N8 C; Z( ~
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。& G$ o# e- U+ S0 H$ b- B1 E* T( i
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。) g/ Q4 A5 g) W Z( ]( ^# }
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
6 U6 p2 j V1 V温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
( c! z; S/ w$ z; U \2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。0 c) M/ e e& \+ G6 B
二诊如何处方？0 X. H6 r L* y& l; b6 n9 k. y' ?
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
- I, t, H8 K# Y二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
- y0 B2 K, A* w; ?/ `5 d但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。5 U/ D6 K& V0 f; j9 O
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热) u" `* t! K: C+ N8 F) H, A! X+ z: i
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。6 X$ D# ^3 F4 L9 u1 @' o# `
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
5 w y1 T2 V0 E4 X6 V$ G8 M
( K8 l5 J1 O# }7 v前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
$ ~4 G7 c6 y+ r4 K6 g8 { |4 l5 P就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。