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主讲时间：2014.03.21 i" B' v! `; ~0 e. t8 t d
主讲老师：蒙-包头-高海荣
: V; { {( \& L- s2 b% |主讲内容：久年顽固头痛案) P; I1 w* N/ D( X" G" N% a# K
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
' L7 n0 i$ I6 T' m- j4 U初诊：2014年2月10日。
" S' ~3 \( ]) P/ v. a# x, H简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。& o) R4 I2 z$ R6 u, j
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
' s E6 b# I0 c! s. I% y# ?面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。, J/ V+ |; Q/ O! V/ E
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
& T7 m. O8 Y" U9 @9 L0 q具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。. c5 W& W% ^# l) \$ I
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。" ]/ @, @! {+ H* u$ ?
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
* }$ f+ K# K; v& [) o' x# r8 d: U少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
$ n) B* l. L0 H头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
4 P' _+ L9 M1 s4 F2 H$ ~) T头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
4 X+ b: ?' k6 F/ @' B2 m+ M虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。1 I' O& ~; Y$ a3 ^
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
2 c6 C" C. Y+ W. k4 |5 t初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，0 w6 m1 C4 z5 Q( d% h
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
: E0 ^2 H% c2 l$ u10剂，一剂分三服。1 P+ S) ]/ O g
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
6 F5 m7 [7 y* P# Z! l2 P1 |半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
Z! o* y/ J5 o0 H( W1 G+ i) {茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
/ P, b( x7 M7 ?% Y* s温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
, t) r1 g* R1 n% J. w" O7 ^) u2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
% d" r5 r5 x, G二诊如何处方？; q. T( H8 D2 y! ~0 Y# ~2 v5 f
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
3 Z7 ~9 H8 k( p1 m二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
m9 |1 ]7 W4 z' b但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。& g( F$ T* k7 S) s, X# T) |9 F
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热% j% \% f2 z0 P, S) E$ z5 ~* B
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。2 }. P8 X9 g$ F6 d" I& ^ d: E' Q
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。$ I+ ~. w( t4 G# l
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。