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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
' j4 I2 F0 I6 C今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.; e5 `( z; g# a' t& G1 C
医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。4 ?4 d7 ] t: j, @ U. w% G
《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”& r: F4 k- Y+ S# v
仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.. s/ x6 b, t& \8 r& Y. T% I
尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.
" r9 s8 o% }/ H. h' c: [3 P下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。# R3 \ c" H4 q3 [! {0 H8 G! k% _; |
一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
" u2 o l% X5 j: @* k9 A" ]! _# h仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。
8 ^ W$ e9 w0 j& r丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。; o& Z! t0 ~7 `7 P
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。1 v, e; t2 r4 f& D {! \
煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.2 A+ W& g$ E0 [) B% h) G& {0 |8 q
这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。
' |8 E) Y3 y/ h3 d6 P7 j而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。
& y+ A/ q9 ]6 B% Q- H姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
0 y) P1 V( |" [' ]枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。, P+ _7 Z# i2 R8 d* Y1 f1 g8 N
还有一个米精制丸如乌梅丸.* A+ ~' Y6 L# u2 l) W: S2 {5 d
——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。
6 r$ b- D8 D2 O- s8 O( V乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？+ X! O* c4 B' D; f1 k) d6 ^6 ^
这个大家有高见的可以说说!" k9 y4 f0 ~/ D: G) S! P
粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
$ X5 n4 u7 L# p- \: b; c湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
% B& N/ r% |# o" ~1 v鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
' v/ \. A" v- K: I' R- C% w+ p川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成5 e; p2 N$ D8 T% Q
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣3 G3 |# u& `- x
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的1 |7 p2 V7 v1 }! W. p- D
鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。, X; h5 W2 y7 w
总之大家可以实践/$ B# p# |2 Y. Y% @0 R. u
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
1 N" b5 _5 D5 g/ \我们继续说丸药的服用。5 G/ P( S9 H# [
姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。
9 r- ^+ Y: K* n另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。
9 H9 j0 N2 X4 i较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。
" P/ z! h; c, n( v: l% c" i1 }汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。
) a% ^ J% a$ L5 V* z* E1 ?) q一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”
, L$ Z8 a8 `5 d/ v+ B E当然可以，就是程序繁琐些。
3 v! h3 g- @! n3 [散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。
+ P" q }7 U4 S4 f例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
( ?( e3 |* N/ h0 S! E甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。5 D& Z/ G+ P6 q8 S4 E
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。" w1 G8 Y6 ^0 R# H
以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！
/ `1 T* {3 I- q下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法
. P4 {7 X* |" g7 j煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。
( W( }5 u. r; l3 Q这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。* k; {6 R R: m, r! f
很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。0 I" [. B/ U& ~: v8 h/ a4 B
大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
% o' o; L/ Y- B, S. E1 v. P略举如下：
1 ?* R0 F( q$ t' A1 N先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。
( n; u$ c6 H! A$ \0 r% A后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。$ G. J7 e! Z. o* p" C
烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。7 o" H, f k1 `
兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。
% B, w4 i* b& d K' N8 O除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
" ]. h" `' J, }. ?由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。
' v3 {( |3 P: t浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
- m8 I% G8 ]( m. h0 J先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
* z" ?" S5 S8 D5 M6 X6 z临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。* G$ o6 o. s9 T9 S. w& h# n
况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
; G- G! Z' ]& _$ u* b试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。: g% L7 J* G+ E B9 e0 w) y
诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。
: P- r( ~$ k5 O. [9 s& \急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。% I4 \4 V+ Z: W
如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
0 [/ z! T7 c2 z* w久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用) t' M3 Q0 r. d& i3 b* r( r
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。, a8 }; [# L# m6 q. P
问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？
" M" r0 N2 x( w& W7 T3 t. J5 _/ \答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。! d l1 ^4 @& b+ B4 H
炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
. C, U/ N2 W$ `, Z( x- T& e去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。
9 p1 P( {9 }" F: [仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
" J# v2 y0 o+ N8 e; v有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。
# B9 M# m2 t1 Q8 m" B4 x逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。
3 l+ L5 K6 y4 B治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。( r8 B; |2 R) z' a- d
治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。3 V! `. M: s5 w' K, s) x1 |) g
一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。
& x p4 t- Q4 s! l3 V其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。
: x% g2 s; K4 w; e+ K% R! T- H散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。
- X* T$ p0 h9 D+ K O, M- t张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
9 b: M: q m, U* e; B还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。5 R1 G! s3 {) j9 T+ B1 x
一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。
& m# m+ ^% @, ~; E1 G0 N# f% i汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。- ^ p2 X' }" Q( G1 r
茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。2 E5 b$ ~8 r" c# t& R2 N# Y3 X% i
大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。) ?9 o! A9 w, U
临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。
. i+ `3 Z/ X# F" r+ q还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。
0 H3 Z% s: ]/ Q9 w! Y另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。
$ v' H1 o8 k! \其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。/ D2 d$ R x9 D) w% H; @1 l! b
临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
7 L* M( l* @# u v8 i8 O: t今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！
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发表于 2013-11-5 21:23:17
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