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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
4 i( G* C1 u* m; ~8 v4 p讲课老师：渝—梁晓光
8 R: P r! p2 `- h2 z讲课内容：睾丸疼痛案& L- A. V) l1 ?" d# F z
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。$ m. Q) E7 w* ?! `
杨某，男59岁& G5 H( r% h. Z z; {
因“睾丸疼痛1月”
; T/ n5 B3 e/ A上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。5 b/ r" s; d$ V* C+ C
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
9 z& }: w0 v% I晋=李强：桂枝芍药知母汤 E7 ] e( G( `
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
5 i$ g0 p+ j& t京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
# ^; s, [- k) k, g3 c京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤* x) i/ n- z0 O5 K* c& c
渝—梁晓光：大家畅言吧& I4 w8 y" }, c( o
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着& Y; v# e, B8 d
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
8 ^! U& C. t/ q2 F3 h8 x" _桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎' @; `9 q* t* c* O/ K" K1 Q8 m
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤7 I( D n# _. c4 m: |* c
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤# r3 y3 Y2 V+ ^+ s+ d Y ]
川-成都-王庶：茯苓四逆汤' U5 M8 S4 B1 a
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
/ U+ ~: Q; N* ?0 L陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
* {3 d5 X; A9 Z$ y渝—梁晓光：两种都下利。: K$ @9 e* d# _+ b Y# U
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？# P4 V% |- c0 A! [5 v* @# I
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛. R7 e, [: E* S2 W7 d
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
* J, J2 k$ Q8 z( u+ U: x$ `7 ]粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
$ V2 {& |, O9 g; ? `豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
/ f0 {4 }+ F3 M0 ~; Q+ l川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤; w; S4 L a- T
鹏远（君英）：肝经虚寒
+ S4 [1 I) J4 M4 _京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
" r" X0 z" Z( v& J* H豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
+ ^! T( E8 a' H+ ]陕-高星：太阴阳明少阴厥阴5 T4 c) F. Y& n# U8 ~
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
& M( u: i# B( M9 X# C! i; f" i% A苏--盛长青：附子汤
0 }% |- ^" P! W湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜; s+ u. \# Y- x* J4 D+ E
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
, |$ b' w; \- ~# @$ U! i! F1 K病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。% S! q$ c2 x e! q! E: C
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类2 D2 E$ N+ M f2 ?+ j9 @' D
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据 j* n8 n: Z1 a2 S
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。+ y: p1 ~& { a: }$ I* o' c
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮 U5 p1 R: Z/ S" p j
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮' O2 a7 `+ B( f9 j
京-堂主-程刘海：直伤真阳" m1 z. s- H" s0 x, C. Z @: F4 _
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
* I- @* y7 b7 q8 Z: `; h# c( e1 f( I左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
1 T- v' C. p/ h! p3 J6 U: m: \- S脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
/ j4 z/ R5 W: k* Z( q }2 ?' l微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
5 N4 @+ e+ N; M舌淡红苔稍黄微腻7 Z% ]6 E4 X: m% R
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
' K! K( Q! ]$ v" f9 ^) i! r- U8 L冬天怕冷甚，是有虚寒。
. d( x" D3 d0 Y3 U' J% T, ?3 L6 }食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
% J- u& k. k4 w) Z u( Y口不渴，夜间口干不欲饮：饮证3 [3 E0 [+ M- O3 m
诸症病性是寒。
4 b: f" g0 F# V: \: q9 }接着分析病位
! F1 B5 S$ P' O, U病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。) d/ f7 ~3 ?. H5 @
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
( o( n! x# d+ H* Y脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足% j1 K& d4 k5 F& z/ V: O
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机# P% Z6 \+ b$ `6 E! {
五证为饮证滞证
D6 j, e0 o4 ^" p处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
/ ], u$ \, U6 A6 b: U0 c; q: s. O寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
# j. _- c5 Z# t〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两! T: F; b) H* \. r7 y* y5 ^
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml( R" L9 _) }! v2 x4 K+ ~& @6 J
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时: O K U" L- @$ L) S8 S6 |
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
' I. t- Z, X$ T3 U川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前; D# z5 x# R% U4 `
三诊，疼痛已不明显，上方继服
- j* @/ d, I; W四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
2 b+ \/ m0 |8 ]( ? @" [/ G; _继服三副收尾。
S+ y/ [5 Z1 s' P乌头味辛温。
$ z9 A7 i) C) |主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。7 w" C+ ~" h0 W4 t, e/ P4 l5 R
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块/ w+ Q. X3 y% J9 u8 g
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。5 F# M7 ]' z# S0 X
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。6 Q% Z* D, e1 ~3 N; g: \
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。* z9 G* p: F: V& q- u- z
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。5 Q/ D% ^& \8 X" ~+ I7 d4 Z
讲完了，请大家指正( W- E* m6 h( `, P4 q! H
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？5 q2 I3 e: Y, |% T/ q2 C. p* |; Y
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？4 h, v; K. M* Y7 d7 X
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
+ `9 V; w) i+ R0 l3 i桂一杨瑜：不会糊？2 k- p3 M& J9 V2 A
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
& e" @ F+ }) T+ h京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。3 P/ W& @$ G7 q% c6 j
京-门诊-王翰霆：我是兑水的3 F( c+ j: T9 o' [7 J8 E: f% \
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
% w! O3 T3 w; i- ?京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎+ J( U2 E! l: M) b1 \2 _3 `7 E
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
8 `- K; H9 B; [" G* W( I9 y2 w* c赣--罗黎明：开的什么方啊
) }9 c( `8 w7 n. Y" B粵-广州-袁超明：没那么可怕。% z4 w7 r6 s3 l& V5 V _3 |% S* G
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤: j; M4 F6 i# T) X( n
京-堂主-程刘海：汤
! g' _' q" T6 ]: |2 a" O9 F0 Z$ \赣--罗黎明：一次用多少5 y$ ?- K% v. j2 ]9 j8 p
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 : }6 E- y [( b, C
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
4 D# n4 @1 y1 H# m0 Y1 x京-堂主-程刘海：一剂药用一枚3 B1 P. a6 G, ]7 V: x$ q; S
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？. A* i& N$ V7 E3 i, u7 P% z
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。0 R0 x, W" T, f5 S
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢9 r8 Y2 _2 c- f. d1 J5 D" A
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赣-吉安-陈奕初：2 j8 p9 o( P! R# b2 I
乌头味辛温。; ] n' M, D' X$ \
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
$ _/ E5 b% ?* G5 x师兄，洗洗是何意？
6 n4 s9 X3 x9 H- A2 z& U浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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