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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27; v y: ]( F8 j5 ~* e
讲课老师：渝—梁晓光# [* g# H& y, U m1 n
讲课内容：睾丸疼痛案, \; q( f9 G- O% g* d- l' l" S
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
: {- y$ h% h) x0 y* G( q6 h" c杨某，男59岁, B* P" g4 R% {, x/ s$ l
因“睾丸疼痛1月”( z' K% R4 c; b" g0 A) w
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
" K j5 E1 ^3 i0 h$ j1 q9 {左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
$ P5 c$ Q5 O2 r: J) }6 s4 T晋=李强：桂枝芍药知母汤
& o/ Z) E# l0 s" c冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
+ ]9 n, t2 h, q. u: e! d京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。; c/ ?; [! [% ^+ w; c
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
1 W0 k( d0 r: S5 O9 g' h$ y6 a渝—梁晓光：大家畅言吧
7 e* e2 F' e* D5 s1 L! v1 Y滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着0 i" I' G) f% v( R
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
( c* T8 J" M$ d3 v2 ?桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎# E$ q$ u+ ~8 q) m3 s5 d* p
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤) n5 t8 [3 P% a7 |
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
' D9 e3 z' }2 |1 [, G7 j川-成都-王庶：茯苓四逆汤) a: g2 q! ?2 A; F. j$ M2 T4 _
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子. T8 G& Y9 w$ O7 R9 w* ^; p% I
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
: o* x! j1 l! u! \' J渝—梁晓光：两种都下利。
5 a! Q5 w+ ^* ~7 q' o平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
8 B* x% | I$ W( _' L# z J) u! q豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛* Z/ \6 l7 ]* J3 }7 N+ A
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛% ?0 r* F; i/ c. T7 l( x2 K
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着. q* y* P7 ^2 j# H! H$ W
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
5 P4 H: q, H5 E, {+ _川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤5 v9 }# X8 C- ~$ d
鹏远（君英）：肝经虚寒
! L* `7 B7 }# x+ A京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？& S; }2 K1 @* e( Q1 T
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
9 I5 H a% g9 q- Y陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
. p" W* o b9 U1 ?+ T9 d$ B鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。1 G* f8 [9 ?0 K
苏--盛长青：附子汤! t: W& T2 a; n+ R. v# u u9 Z, u+ d) b
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜) t& t$ s- i) C1 Y. q
( }9 ^& T& a% r& o0 N9 \0 V4 ]$ b1 y渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考# o4 r; H% U+ y: W$ @5 n5 v
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。7 w4 |" `9 }0 p3 \# L/ e) e5 q* t
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类* K, }7 F9 \4 V
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
6 K: ~0 j% Z( `问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
! I# Y: x- c9 u1 V; Z# F" w人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮* }2 Q- _" _) N, S& h* t
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
/ s9 A" y% {$ ]京-堂主-程刘海：直伤真阳
. Y& i% {, H/ I湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
/ U/ ]1 H: V2 D# t d1 M左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧/ b* K3 p7 U$ W" ]' ~
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。8 z9 }; d, b" p8 P
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症( z/ ~# k5 U4 |+ }- X/ a
舌淡红苔稍黄微腻
' x. w- i- l5 P: y, y淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
: ?; T( f5 o' d3 F, Z' _4 ~9 [冬天怕冷甚，是有虚寒。 f6 R4 b! G7 t+ r/ N* I% h
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
( z, D* c `, M4 Z口不渴，夜间口干不欲饮：饮证! s6 Q* j- y. _) X5 G8 p9 N8 z: x
诸症病性是寒。
+ t8 E" U0 B, O) C接着分析病位' \7 x( q& ~1 [( B5 U# I0 A
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。5 M. I; B7 E% u$ @
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
7 A. c |: Z3 B1 |, M脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
; P! K, f! r8 }0 R* D( A7 {六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
$ f, w( e7 g: ]2 x% H$ X- t5 {& K五证为饮证滞证
1 N T E: \% y2 |2 Z3 R/ k+ Q# f处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤 O/ [) V/ I' R. c
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
& n0 t0 [' c5 L5 O& k〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
0 z9 c* Q! p- s. z% D生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml3 _6 ^7 b n8 T0 @' y/ V! G% c9 T: O
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
( r E: j0 u d) `+ l3 h二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
! c, k, x2 g, `9 L川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前
1 M0 v j9 q3 T) F* i: b三诊，疼痛已不明显，上方继服$ J( U7 }* H* N+ N# u
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
4 D' N' E- `* L* ?5 \. U继服三副收尾。
* _% ?0 ^3 G8 e( B6 M乌头味辛温。" E' o2 ]3 w! t+ _) _
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。# O, u& N4 `/ F5 I2 r! n: t* W/ m
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
J! \5 o2 f2 x, d3 J3 S% x这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
6 I2 ~0 _' H8 q; ?: q刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
* I; S, C! i O所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
. ^1 [0 ^& z5 @( T6 K1 r; Z+ x鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
% I, d/ T) [2 B( N讲完了，请大家指正& h' W7 A3 `7 g7 m" p7 l: z8 C
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
! \5 \5 l8 T& x) h0 `: i桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
, N/ Q1 f9 s# F0 u p# j京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时& f7 Q" z2 c# L! Y: x! {5 B- h8 e
桂一杨瑜：不会糊？1 y4 E# J8 O+ Z8 g* O' l- G% \1 C, o
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
. a9 y1 C; Y3 q5 a, {" a S" _7 n京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
5 c9 A: F3 K# c; S+ d' g3 n京-门诊-王翰霆：我是兑水的
7 X5 E. S3 {; d渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
9 r+ A* @( f9 r2 T4 t" u京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
' X. Y: o8 e! V4 c$ C粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。5 _6 [" ~ I8 ]& L9 ^4 `! [
赣--罗黎明：开的什么方啊
9 v9 N0 Q$ s' i5 P2 A粵-广州-袁超明：没那么可怕。
3 y! v* _" ~: k6 `8 D4 c" _8 }* E赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤* X% t* k4 n8 O; |9 a" s8 k
京-堂主-程刘海：汤
3 f4 ~. R3 s% Q0 }& t$ b) G赣--罗黎明：一次用多少 z3 F$ I9 f. b: V
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 : N/ c% @4 l: N* F
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
* k% J2 m- L& e2 O: Z, j, z京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
. N Y( O/ y* V2 k t6 {) x) h湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？) M, m2 ]! `: F+ E. K2 ~0 s8 p8 g
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
8 n! ]5 h% v& ~8 B湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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/ I2 j- M3 u# {9 e. `赣-吉安-陈奕初：
! n5 r% H" n* Y* n乌头味辛温。
" J$ o% j% G% M8 y1 w主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。, T h; U6 M U; W9 P
师兄，洗洗是何意？6 K/ ^; j; \7 b/ b
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！+ t6 Q- F- E# K; Z
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狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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