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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:218 _+ ^2 p' v. g A. S8 X' h
大家晚上好
' j* A6 L: o/ b U; H9 `; I$ O今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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8 o( O% \# r: Y% @9 `京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
' l3 Z6 r# q( B$ G( i) k, u一.中医接诊/ @1 v6 ^( W/ W# |1 _
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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- {$ k, v* D: A9 F8 g$ g4 t6 | S察颜观色) I& a1 A( ~6 [. c
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
: P% v7 P1 Q) {+ L$ T) ]" ^- ~% @初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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5 q6 C3 o/ [8 I步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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! u: J* R `5 U [, P! f有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要% |7 _& ~' `# s6 M+ E6 A9 A6 c' m2 e! L
用手指的指尖指腹去切脉，
; Q) u1 I% w; s2 t: I/ F指尖指腹神经最为敏感，
1 f" ^2 W7 z' L7 A! e5 {+ x以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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" c: n5 c5 B6 u为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，- _% Q! D+ E' p
8 @( `: {0 ^6 V; {因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；, J6 W9 T T" {! m/ j! ?' ~$ V
$ {. r9 `+ H, N$ l' ^反方向是尺侧，没有骨的束缚
% Q! u3 ^( [: j% [, Q" K摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了' _1 k" Z0 Y3 ?8 A+ N* S
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摸脉时间一般不能低于五十动。9 w* [$ q" k# H: L2 ]9 J
生手最好更长一些
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3.面部的观察* E- t6 y/ e6 f. t6 w
包括整体的面色与局部色泽
- {- t& ]! K: c! O' O5 r6 x整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证! K! [1 {: \5 {
[6 B: [. ~4 C7 R0 _ 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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: K, r2 ~. g# T! d6 S7 {( O# m局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
, Q- Y3 t, U1 ]8 c因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
" \# D$ \: b% G1 X所以大家慢慢的体会去，4 H% }) R8 ^4 O1 z# k; c
; y2 i% \$ Q/ L还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。. R' ^! M& F+ i% I( M
/ i: S9 G/ g: W' P. ?" f4.问诊与病例记录6 w1 P6 H1 i8 d8 K
X$ |2 C& j3 o* |0 |/ D7 z1 m通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
; U/ U; u3 {$ Q& E0 S6 ~: K问诊尽量减少用医学术语， o5 }: N: `8 I& ~4 {; |2 r$ @
问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
2 F" r7 W+ M# m+ K& S% F) w比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉: U- O* [" J" f
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常' y) T! V; ?* r7 Q
4 V+ k- v- H% g+ |5 p所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
( {' W% ]' R* Q9 s再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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$ q' \. Q9 P* U' N: f: e初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人2 Y$ B$ \6 k, W6 H
3 l" H5 Y4 E# j4 Z3 p% i# f& Z+ u边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊
& Y" d: O: C( J" E0 ^, x通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。0 B) }- Q5 Z# {% E8 C, {- `
+ T! `# L4 D/ Z3 R9 I1 T3 u; A( m二.辨证用方思维$ F4 h7 F, D; d3 G4 c' d$ K+ b
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。$ c3 }7 k3 @* c' z' }0 R, [
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2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
; j2 ~+ k& Q/ E0 A) o& ^ z3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
8 k1 I0 t( A5 Z6 B- s6 O% E156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。% G5 p% x; B8 a4 Y, ~" d% u
五苓散
! X, a! X6 H- U0 x- m1 @1 u猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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* b) W1 u0 Z9 j9 G+ i2 v如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
* X q* A. ^" R0 |1 {9 J* z379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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- v& q; P( W( v$ u& I1 |如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
+ t' p9 K- Q, H9 e. k3 p厚朴生姜半夏甘草人参汤方
5 Z$ Z/ p& o4 {+ l4 G" P3 G厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）. I& D, D7 c! }9 T9 g- D3 |
% w' ~7 v/ C7 R2 S4 x! k* I虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
# T; F2 s/ [8 i% U. p; t13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
6 X9 x) S: B- W3 x* G半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）+ b2 b8 y4 `) C" X% x# ]( P/ B
3 O/ B( F9 O/ Q- z+ Z+ H还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。 t0 B; S" E8 i, u
就讲这些了，水平有限，请指正6 b9 G5 h: E1 O( I9 h! J7 d
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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