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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
F( d( I8 ]: o% H% \# ]* ^; p大家晚上好
) N& h( X0 c( |( e, _0 l2 J今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路" a- O4 h. G0 F6 P3 n; X
$ l& b9 p& o0 t6 K( V) V6 V2 K京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
/ R7 Z4 P. n2 H% ^1 I8 e一.中医接诊
1 M y3 _ l4 { C) q1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
$ q( M* j0 T Z. D0 \1 ^: a包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的- V' a; C3 L" P, y0 Z) j9 O
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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c, R# o G. N. _如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，; h$ ^) X0 W, L4 t9 u
4 b2 |. l F: ]" p' L步行是否稳健，声音是否洪亮等等! ~) I7 U+ X7 g2 ]
0 Q& V1 u) z, V+ u/ a" @5 o这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。+ H" `8 w3 T; v9 r2 r: @
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，6 S8 w: N$ x' W I) n! g L
$ T5 U" |7 G) R6 \- ^' @- ^有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
6 W: J. @6 x6 p) u% I用手指的指尖指腹去切脉，3 ^& {2 c$ B9 f0 _9 B$ v
指尖指腹神经最为敏感，. I2 x, l1 m1 g0 Y9 M+ L: J
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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: l+ V a c- p3 e) `) q& Q因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，$ J1 z6 O) H, q: b
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚. w2 v, B: j$ P* Z$ C$ Y- i
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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3 S3 [% N7 W' V Z4 g摸脉时间一般不能低于五十动。8 ]; M9 P/ z& Y, T4 q
生手最好更长一些
; G& i0 ~* o! V! m9 C4 @6 c6 C6 M京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13: X5 n$ f- V2 |" ^0 R' k
3.面部的观察
7 N2 Y/ Q' a2 u/ O3 O0 F" }* O包括整体的面色与局部色泽. Q1 E2 l* [2 Z4 m3 i1 L
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证 f2 T# t' v' z4 }0 V
. r' k3 c" M4 X 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），3 {. o; k0 ~( k4 Z: j) I' j
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
4 p+ V0 L* S5 h( C因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，) G6 f& z: }: F0 |
所以大家慢慢的体会去，9 C* c E/ `; I P/ a/ n2 v
2 N% {9 {. s! l还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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4.问诊与病例记录2 F6 y( Z8 v6 I5 ~5 A$ e/ d
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，7 |0 W8 {0 y. V2 o
问诊尽量减少用医学术语，
! }$ f+ a1 Y3 \4 r) U& r% \问诊我认是四诊最厉害的基本功，' E- C: h0 d- N, ^* l, g2 a
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，! [$ y2 b$ W1 _1 a4 r" J
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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/ d# ]4 e% J$ m$ y3 t这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常; g0 g# r$ f# I6 O
0 d: x* t- L: c4 I* Y所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，2 X3 i& R x# \6 |) ~6 g; F* I: l
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。+ w; p5 T: X9 m% P( P# G
$ y7 c4 g/ \9 C) z# n初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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1 y9 ~8 M6 u% G0 k7 D再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人& |$ Z4 r# ?2 k( t1 G' Z
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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- u ?" I$ C8 [/ c最后触诊
% |+ X! r& o3 a% G0 ]5 D通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。; S, C C; l% ?8 ^
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二.辨证用方思维
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5 r6 o/ O* s" f- E 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
0 C) P( w5 C( d' ~- u t; |3 ]4 z3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方 |7 s5 U6 l6 K, |
7 j0 q( P2 S/ O4 Z$ N拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
. k7 }/ {$ O4 G: A156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。- C5 x' X; s! E4 C7 F' @& D
五苓散! b% v, x {6 [+ I
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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9 M7 A: t* N1 q1 K& ]) j如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
; q* b5 v+ E; c( x379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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6 X- _; f; F3 c3 X如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤, q6 h4 I& E" }
7 @4 k7 c/ e% C! e. q. T345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）$ u% I( ~6 \" C: R: P! M
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
. Q7 h$ Q4 F; {厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）& h! ~/ s4 D! L
" m( k. {% `+ g8 A; k: z虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤2 J: X4 H" N! G7 b
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）" ?) Y8 w" e8 r' b
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。$ K6 r |% Y# Y/ G6 e( G
就讲这些了，水平有限，请指正
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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