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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-12 18:11 编辑 . H% a$ y7 o% d3 ^/ W: T6 ?
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讲课内容：银屑病
1 L; E# I( b; [, |5 p讲课老师：高海荣
. H5 Y$ A; \( l: d, W. p/ v讲课时间：2013-07-103 c- h& I! t3 \2 Z2 {) x
高X。男，20岁。鄂尔多斯人，2013年5月9日初诊。一年半前不明原因身上起红疹瘙痒，后斑丘疹逐渐扩大伴随脱屑，医院诊断为银屑病，经中西医治疗不愈至今。近期在北京某医院及个体门诊治疗加重，用过各种西药免疫制剂激素及雷公藤等，来诊前输液糖皮质激素已8天。刻诊：全身弥漫潮红，炎性浸润明显，有大量银白色脱屑，近乎体无完肤，甚至耳朵眼里尽是。瘙痒夜重。皮色粉红暗红不等，脱屑较多，体温手触稍高，手足凉。患者自感恶寒无汗，四肢关节有酸困不适。手足易麻，指甲点状凹陷变脆。无胸腹疼痛，无浮肿眩悸咳逆。疲乏倦怠，饮食尚可，口干不多饮喜温热，大便正常日一次，小便微黄无不利。舌质暗红苔少，脉沉细滑。/ N, x) F# @- e* @3 G$ y0 J) t3 y
银屑病俗称牛皮癣，在皮肤科里是治疗相对比较难的一种皮肤病。不是因为疾病本身复杂，是长久以来传统的治疗思路出问题，医者失治误治后使疾病反复顽固难愈，逐渐复杂化.就是我们以前讲过的血热病机错误认识与传统思路恰恰相反，银屑病从病发到发展过程，都离不开寒邪郁闭进而出现一系列卫气营血的变化突出表现与皮肤肌表。而这个表证的彻底解除离不开我们经方思路的正确辨证对治。时方派们把银屑病归为血热、血瘀、血燥、血虚而屡用清热凉血活血解毒养血等法治疗。清热解毒凉血活血润燥法使劲用能当时消退皮疹。从外往里治。使气血更加虚寒凝结、同时胃气损伤，必然复发是误治埋下的祸根。正气多受戕伐，卫气营血矛盾仍旧，西医所谓免疫力低下，中医讲正气不足，一旦遇有外感而容易触发。复发的频率和程度也和自身正气强弱有关。这也是牛皮癣患者，初发容易治疗，疗程短，而且可以保持时间久，一旦反复发作，反复不当治疗则越来越严重的原因。加上多有医生喜欢激素等内外频用，正气反复受损，真阳受损，卫气营血矛盾呢，不断地积累，治疗就更加不容易了。银屑病从疾病表象和实质离不开营血问题的。但重用苦寒清热凉血解读法确实是死路一条，罹害久矣。这个是我以前讲过的内容
7 v& U: e) m3 D* o8 _1 E; M$ ` 因此我对这个病的病机和治疗总结了八点供大家参考：虚寒为本，邪热为表，虚实错杂，寒重温通，热宜攻散，由里及表，兼顾饮瘀、顾护胃气。然后我们回头看这个病案红皮病型银屑病是这个病相对较重一种。常由于应用大量皮质固醇类激素后骤然停药或进行期外用较强刺激药物而诱发。全身弥漫潮红肿胀，炎性浸润明显，有大量银白色脱屑，可伴有发热畏寒、头痛、关节痛等全身针状。现代方法治疗愈后易复发。现在的专家们常会辨证为热之盛极而习惯用大量清热凉血解毒法对治。. Z2 K u4 G9 G& r% g
一看红皮如此，是气血两燔，恨不得石膏 牛黄 水牛角 犀牛角 板蓝根 紫草一切寒凉药全上.不把一个虚寒病机的人凉成冰棒誓不罢休.结果有很多就真的里外透凉了我们从表证辨证看此案是阴是阳，是虚是实恶寒无汗，手足凉，关节酸痛不适，疲乏倦怠，口干不多饮，脉沉细----这是明显的虚寒少阴病机很明显疲乏，不渴，脉沉细，手足麻木--这些又是太阴主血的营血不足痹阻病机寒邪郁闭日久不解，滞燥饮逐渐发展变化而导致卫气营血的全面转化失常，阳明热结也来参与。加上不当的内外用药刺激，全身的肌肤甲错就全面爆发了很恐怖的，患者坐椅子上，转身起立稍有摩擦，皮屑都会掉下来关于“甲错”的病机，伤寒论中有两个比较典型的方证大黄蟅虫丸 治五劳，虚极羸瘦腹满，不能饮食，食伤，忧伤，房室伤，饥伤、劳伤、经络荣卫伤，内有干血，肌肉甲错，目黯黑。缓中补虚。大黄（十分，蒸） 黄芩（二两） 甘草（三两） 桃仁 杏仁 虻虫（各一升） 芍药（四两） 干漆（一两） 干地黄（十两） 水蛭 蛴螬（各一百枚） 虫（半升）上十二味，末之，炼蜜丸，小豆大，酒服五丸，日三服。大黄蛰虫丸是以阳明太阴为主治疗瘀血劳伤的。4 n$ G" n7 t& d' W
清热养血活血。内外卫气营血伤，卫气不行，营血瘀滞生干血而肌肤甲错。全方强力祛瘀而清滋补中。
7 w2 n6 o6 u. _0 o+ l 全方强力祛瘀而清滋补中。还有一个是薏苡附子败酱散肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 薏苡附子败酱散方 薏苡仁（十分） 附子（二分） 败酱（五分） 右三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。这个是个属阳明的方证。排脓祛瘀清热利湿。水热瘀互结而甲错。
7 z$ Q- v' [& d$ ]& @: N! m8 h: [ 那么这两个方证适用于今天我们这个病案吗？显然不适合啊。但给我们提供了关于“甲错”的重要病机，那就是瘀滞问题。包括温经汤也算，曾经治疗过一例鱼鳞病案，就是用温经汤恢复很好。这例红皮症是少阴太阴阳明合病。寒邪郁闭日久伤及营血卫气，温经汤对这个明显的表证不能很好照顾。瘀滞也厉害。故首诊处方如下处方：当归四逆汤合干地黄汤加白蒺藜。当归30克 赤芍30克 桂枝30克 炙甘草20克 川木通20克 生地30克 川芎20克 生黄芪60克 党参20克 防风20克 茯苓20克 细辛30克 白蒺藜30克 大枣40克15付，一天一付分三服。外用凡士林但卫气营血伤重，虽有虚热而寒是跟本。虽类伤寒而不得过散，麻黄类方证不宜。治疗上要根据上面分析的病机，应以温养补虚通瘀为妥兼顾风邪郁闭
# |3 x. Q3 }5 O6 U7 V+ i) h当归四逆汤我们都知道针对少阴表的营血虚寒滞证很好很多银屑病久营血虚寒的用到这个方证的很多表寒湿重的 有加黄芪防风等对治
1 \7 S+ ?, f1 V* u 治产后恶露不尽，除诸疾，补不足，干地黄汤方。地黄三两 川芎 桂心 黄芪 当归各二两 人参 防风 茯苓 细辛 芍药 甘草各一两。那么这个方子我们仔细看又是针对什么病机呢多半的当归四逆汤 四物汤，补虚通瘀为主而更加照顾到了胃气与表邪尤其津血的亏伤而伴随一定阳明瘀热四物汤每味药都针对着营血与瘀滞这些还有时方里的黄芪赤芍汤5 a9 ?% Y/ I$ |' Y
都是此案甲错的病机2 |7 a0 H4 h1 l1 @9 O
补虚通瘀祛邪 合方而力量强大蒺藜。主恶血，破症结积聚，喉痹，乳难。久服，长肌肉，明目轻身是银屑病治疗常用到的药。去恶血风痒。这样燥滞瘀饮 风寒表邪等我们照顾是不是相对更好些？
; J, S8 @ {% r& J% p: L* w 二诊，2013年5月24复诊。皮肤潮红大减，变为淡粉红色，胸背局部露出正常皮肤，脱屑减少，头面消退明显，下肢稍重色暗。瘙痒轻，精神体力好转，怕冷已不明显，触皮温正常，手足不冷。关节已不酸楚。稍有汗出。舌暗红苔少多津，脉沉细滑。
- _( U! n! ?" q! P i 处方：干地黄汤加白蒺藜怀牛膝8 ]+ W9 P/ \& Y1 \* y. i$ Z
生地45克 川芎30克 桂枝30克 生黄芪60克 当归30克 党参15克 防风15克 茯苓15克 细辛15克 炙甘草15克 白蒺藜30克 怀牛膝30克
7 o* a: \+ D$ o& Z* M+ P15付，一付分三服。
1 Z6 m8 {) U5 \4 ]/ Q 外用自制牛皮癣青黛膏。
r# y' ?$ M! N( D二诊虚寒明显好转，瘙痒不重，风邪较轻，皮损部分恢复。去当归四逆汤，继续以干地黄汤对治。
" s9 k1 n: [6 B. b5 w" G' v牛膝，主寒（御览作伤寒），湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤，热，火烂，堕胎。针对此案的下焦气血伤重，邪滞正虚不足。皮肤炎性浸润减轻，而用自制力量较强的外用药加快恢复。2013年6月11日三诊。大部分皮损已经消退，有局部斑块皮质散在于腰部及腿部，色粉红斑块较薄。头面上肢及胸背皮损基本恢复正常。汗出正常，精神体力已恢复正常。) `6 v6 h2 {5 E* _$ T! e
续开上方15付。 X0 \1 Z7 O- Z+ H! V
2013年7月5日复诊。小腿伸侧少量几块斑疹，颜色稍暗，皮损较薄不痒。其余皮损处部分留有白色恢复后淡斑无脱屑。其余皮损处颜色恢复到正常。开自制银屑病口服散剂配合大黄蛰虫丸以及外用药物巩固治疗。" Y( \/ w2 o3 X& U
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-7-10 22:43:45
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