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作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案4 v- R. ^* C a: Y) H5 h3 b
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本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑
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* v% E; [% u5 k0 O8 c+ L讲课老师：一品堂 Y2 t3 j3 L1 X% E% S5 x0 g
2 w( v" w; E D0 `" I/ t$ A讲课内容：妊娠菌痢案
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1 Q' n+ D; g: F$ ^. `讲课时间：2013-06-26
w: S( k' M0 w" s陈某某，女，33岁。$ _ x" t1 G5 Z* r
初诊时间：2013年3月14日+ t" |. s! e+ S: ~* y
病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。$ q1 N0 r2 x/ o+ i
刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。7 @/ ]9 x, O2 z9 Z, i; {: [' d( `
舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案
" _1 z& s* l; O' l今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。9 z# I6 [7 v" o
6 u. @0 {: B; x( y 这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤$ N% P1 B, _. t. ~8 x
下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。8 e( Z" Z" b. Y) v
“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。 S( W; q% U+ g" s; B
这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。! } y* O" e' c. w. w
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但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮
+ t7 {6 A* V3 c% L9 M处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）5 d+ i3 g9 n6 {& w' _
炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克7 `3 z- P" n: K, {
上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。( t O# Z6 ?6 a) t) p( N& n9 y
1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。
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3 p3 H/ x3 f# F8 l0 {陕-美文() 20:43:08' B% W; [8 `2 z# m
为啥加蜜
; F/ c5 v+ `2 B: ?* c豫-宛- 一品堂主() 20:44:12
$ z+ L$ d' s( y" A: A蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用
2 ?+ M7 F: {% x% n5 i豫-宛- 一品堂主() 20:45:50+ s2 [5 |0 u$ q S
若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日: {; t/ K. o' l
接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石
& h& P: w; ~! U- t黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克/ K! r7 ?" w6 m3 S+ y! R& J& f
上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。0 m7 k# S4 T" Y" h' ?3 ~/ _- f
3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
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! E9 Y( z7 w. N 痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。
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- k! R; t! d. I' X 2013年3月15日
. W+ s7 B2 L5 b1 i R: e( o) V3 Z9 L 患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。, v; \& W7 _- R
# z0 T. o& `$ u5 x) q 三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。
: n1 b" _0 H, Q1 \ i给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！
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今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！
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作者: 一品堂主 时间: 5 天前2 u3 Y6 f/ R6 ]# \2 S b2 ]
4 U u: n1 l0 _3 T% `0 A- |5 _回复 观潮 的帖子
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- S6 K5 T: h3 P6 q4 {1 g/ h辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前0 b: F/ z! }2 ~' F
7 D5 a, O5 d) h# @$ Q5 I, B$ P1 g0 _通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前" [. U* ^- ^, @3 c! }
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学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前; l' C2 [3 G, B# _
* i& F& H2 N6 |& i" c! G* n艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前
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心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前1 n, w/ d+ z4 ?. p* \3 n& u! _
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一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前
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H0 @; ~: N: @9 e) d案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。8 N7 v# m, D1 u/ s5 T
危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前
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高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前5 |* _6 E {, x! h
. o l" h/ t3 a/ G4 W) K* t艺高胆大，佩服
$ R; ~! \, z* i% r5 S& C. [还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前
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一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前& I+ a \4 U0 c
6 B! P5 d8 U! u* n一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前
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5 Y, ~$ O6 Z9 T1 m# z一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前+ {2 x( P) W. K L" L' ]3 G
+ ?. _( O. @- \! w3 [出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前! z! Z# n8 k6 S+ ]
" L% \7 Z; Q7 U! I一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前
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; r3 N9 D$ K* c' i+ f辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前( S+ J" X0 `8 P4 C8 r
6 z) C* n B7 G) S: g* d竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前
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' z6 w& o4 N7 h3 T" G7 N: [, e胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前
1 d; U; [& I: P- N4 q# [% R; b N# z) s: I7 U0 k7 @
好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前
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2 z: c) u$ f8 [! b哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40
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# K a4 J4 W5 I5 f2 e, b6 a% Q7 E1 d学习了。多谢师兄好医案。
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狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
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发表于 2013-10-11 09:31:54
