|
|
作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案# ]% I2 H! N% {; Z* j# l; W, {5 t
9 C: ]4 g, P7 \7 `1 N本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑4 A- p7 I1 S5 Y6 _) e
) r/ y0 N$ ~! M, S, y讲课老师：一品堂 ; @* b1 s# X" X/ {* o; S0 X. S+ f$ B
7 @( y/ L- O9 V4 a
讲课内容：妊娠菌痢案
8 N5 \" V/ W: b$ d, V2 e) f4 U( r2 R+ X- [2 K! P4 Z" `, d6 ~
讲课时间：2013-06-26 N. \8 R0 k+ m% A
陈某某，女，33岁。
* P8 ^ E9 q% x, c; m" @ 初诊时间：2013年3月14日 q5 U. f, a3 N# D7 O1 ^
病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。
4 D9 C/ D: {2 f8 r6 z刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。5 c' o+ c* f5 z# J7 f
舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案! o) Z- d! Z, g0 p, G7 S& t
今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。/ {& j( i8 W3 y8 T" ?( \; j
6 H4 h% U/ ?8 ^) L! I" O* Z
这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤
9 z! w& w* i: X) N7 y 下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。
( d2 g0 |; ~+ C/ x+ ]“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。
' h2 k" b- C }" _ Y& Q 这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。
, _$ }( q( W* D: U1 ^# h
; S# E A9 Q2 }: C# j8 k! x 但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮0 ?2 G: v9 g4 n1 c+ r1 a
处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）
2 ?* `0 x8 T5 S9 P炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克/ e$ U" w1 t" E. ^: F
上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。
7 C, \ }; J* ~: K" b2 p1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。! p) x" `- @* W- I# T
0 I4 U' _( H7 W; ]+ {# l陕-美文() 20:43:08
' j+ c$ j! C6 C; W, M' L4 e- z为啥加蜜0 P1 y8 t0 |- a0 @; f* [
豫-宛- 一品堂主() 20:44:12! j% R- n N A
蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用8 m/ ?. M4 I' M' `1 D7 R
豫-宛- 一品堂主() 20:45:50
$ S) r' \6 D$ ]2 |若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日
: ]. w/ X$ k/ S1 d接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石
- M( T& n2 _! n! b* R6 p黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克2 q8 f2 K, y# o8 \+ M
上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。! l4 \- h, J6 l0 r( v" T0 `
3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
A3 M; |& n! P- ~' d. d# M. |1 r
. B. |8 o, s- Q* B) _. ] 痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。3 N S$ }# _& ~% z% N5 u4 `: B" j
& \) ~9 o; p+ X- L$ @
2013年3月15日7 l; {2 G- J5 \2 b
患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。
. ]5 Q, y5 a* ?3 Q: [0 q7 S, Y0 M4 C5 J4 @9 j9 k4 F0 N5 |6 E! Q, P
三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。
) {; f% ^! h6 C! y# E3 ~1 E给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！
. j" m9 c, }0 P7 A9 B
& N$ h0 y# U5 O9 `- z$ I今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！
5 g ^+ E9 z+ U4 R) _7 k7 v2 S' G' t+ Q: Y& ?& l& d& r
===================================================
+ |0 `7 x- e- y4 _. G; \6 s作者: 一品堂主 时间: 5 天前& v4 i0 x* X; y6 O4 I# a5 d4 w7 }
9 _1 j3 m$ ?. @$ g回复 观潮 的帖子
( Q. c' p6 t/ b6 j3 g! D$ S8 _, ]% Z5 i; S
辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前
/ R6 B3 J h3 `6 x
' {1 g' ^0 u# t' v" w0 C8 N通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前$ M. C, N& g* I7 N
' Z' [( V) P3 C/ W# s5 y5 r. Y学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前* w3 \% J4 F4 P( M7 a+ @
! Q9 O I% i0 t4 c0 ~& l# j
艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前5 k$ l' N; g$ L7 P0 V! a* W; }( p; e: ]
" f6 z# ?6 b% E心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前
) [& j7 V$ r3 I; Y( N! B" y2 r' p4 A) ^$ `% f& g) w" B5 c: |
一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前# s& E+ C: [ W2 s" g1 d
0 D2 O" p6 I; P1 M- z% C1 H. D: w
案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。
, i' G+ C6 G/ t0 r危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前" e" W9 I8 S6 \/ y$ K, H3 V- n
' p$ \' z/ M7 m* |0 S
高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前
; b0 k# X* \/ z5 w" V& ?
+ h0 e q9 ~/ H4 }7 N+ l艺高胆大，佩服 ?( M- f' c& {4 ? d
还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前$ H+ M1 B, V$ E3 H9 ]; Y
" P2 }5 c8 m% d6 b/ Z+ {, b3 _) r. u; K一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前
& b: u8 f2 \5 z& a1 Y) \
8 j' l4 m% N8 E' t& L一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前* N q5 F. F# q( Q% ?: ?
& X' j9 I ~/ a6 A+ B一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前( c/ o3 q1 a9 M
7 E; S" S' Y1 V( r0 ^( _: s0 H5 t出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前$ L+ o! i/ C7 o7 D8 d
2 L; A& ^, n, \6 \ R
一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前' m" R1 i; @+ m) a( T2 N# l
5 |3 I3 ]+ N8 c" ?
辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前! @) z2 U& m3 `9 v
4 h7 C" D: H! O/ F9 U# [! y% C竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前
7 F( B- @( h/ r/ S" v% q j. K; b( @+ ^2 p; b
胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前: `/ m2 s5 u9 a2 ^$ R
- x/ A& j) R3 d3 c好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前. ^/ n' @* f: L* P: B
$ x5 e8 E$ D2 |% M: T' H, [5 b哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40 ], B; K4 A& S, @$ q
* L! e3 v" g+ x ~
学习了。多谢师兄好医案。$ e* v0 r! _6 p( {9 |
+ z9 g. f- R, k" R) }
|
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
发表于 2013-10-11 09:31:54
