|
|
作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案 q% T% r( ?) J/ M4 b# z
( o) G/ N$ v- a& z" E5 f
本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑
- ]: ] m9 K6 k: F @. [1 R6 F* {+ r( l- w) N
讲课老师：一品堂 8 |* X* R, {# N: K7 g' z" C1 p
0 c- g: L9 w: @% i
讲课内容：妊娠菌痢案* F2 P) I, K3 [
; ]; p9 u7 q0 h, A! y讲课时间：2013-06-26
* g* l& b! z- e陈某某，女，33岁。3 Z) k/ L4 `" p5 O0 N+ `. p; \
初诊时间：2013年3月14日% ~1 f. t2 j6 K! Z x Q# H2 ]) r
病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。0 j8 O" |2 |, F
刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。( ~3 D* o$ u1 Q2 g1 b
舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案
+ \8 g4 I, L2 K0 S4 l1 R3 ]! }: G今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。0 J( ~/ H6 @# o% k
0 F, `& I1 M, W 这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤
E' r2 y2 K. | v1 }: n 下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。" [# D8 Y: `4 j5 `' [# v
“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。0 w9 l, i& {/ }1 e) R. C7 D
这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。4 p, V {1 [- r8 K7 M9 k: l- ]! t
; O, {6 _% [ L; i2 G 但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮
' P! M, B2 |5 l处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）
$ n0 `; C& i1 H j3 U, Y# z% n0 s炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克( e7 i1 j. I+ j
上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。" V5 W" a2 |. {, n: v2 b$ x
1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。
! h% K% [) O$ C. V2 n) a- s# g! h, ]( u0 m) `: _+ ]' H
陕-美文() 20:43:089 q; w+ s4 r o( v$ B9 l" k. Q1 p
为啥加蜜0 w+ {, c! i4 u& v5 L0 O
豫-宛- 一品堂主() 20:44:12
' D+ {+ S4 y5 X& U蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用
- F1 A0 R {" I/ u4 \豫-宛- 一品堂主() 20:45:50
+ {$ ?. r7 V3 h1 f若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日7 Q6 p8 B3 C L8 S+ z
接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石, s/ A! Q: m% S& W' F3 M3 K
黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克
! J. E7 J( h o9 N5 K上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。& J4 f' O1 ]3 J
3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。# g7 u: V' p2 J3 V; a
5 l. `. g! \! A2 W; }1 j- O5 b 痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。
5 e. {0 a$ X& v2 P) G& O( N* k' ^( g5 t, ^
2013年3月15日1 }4 t5 Q) T. }5 I
患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。
4 `! C Y+ \$ L$ |, k$ u/ O' V! n2 H/ z4 V
三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。
, g5 h5 l- v8 @给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！
g$ y& @" G: Y& c2 ?% `' d- {: X+ b2 _$ h
今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！8 W' l2 p2 T$ f( p% Y4 d0 P1 }2 f! w# r
* E' H. \' L9 T# f8 {===================================================
8 N8 M1 M+ ~7 o5 ~0 u) { r0 g" H/ d) c作者: 一品堂主 时间: 5 天前
- \, [' R0 H! [. K t: L' Z3 {3 t+ F
回复 观潮 的帖子: v, N: r" \4 e
& ^; p1 m/ w8 g: _5 J- Z
辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前
7 R9 X3 d8 ?( I$ X' H( ^$ S" L- B3 ~. q& O; F; w) H$ |- ~% L
通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前
/ m3 U. V2 {' t6 ^+ o! `2 I1 J% h
# F: Z+ k3 X% c7 b学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前
/ f5 B6 k, c0 ^ l4 F4 I0 X- ?" x6 C3 Y
艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前
) h# u0 J' l! k4 J
8 }" x, n+ j7 D, l心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前1 P6 `4 }# D2 k
/ U( v: h9 T* C9 a
一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前
% X+ t8 b) G$ m9 u' y( }$ n# ?; |# ] [& A
案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。
8 y% j1 g7 |$ i: x1 P7 q, _* D危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前" i/ _0 p7 X7 R3 F3 S, ]
* a" W8 t1 X1 {! o; A高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前
$ r5 [/ I( W) m w5 s2 T( e; L$ X$ X% X% A0 R/ P
艺高胆大，佩服2 K" Z7 w. C1 `; R
还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前
# b* X3 h! ?6 \
! S* o q4 g% ~) S7 M8 v一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前. H: y) L9 Q# ?7 ?5 ^' g- z
1 Q5 [4 S' z* c' ?, E7 {/ M3 H一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前
3 t- Y y; n: v: v$ Y! v" ~
$ z$ {* \5 A5 ]3 c$ v, u一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前) g$ ^) ^3 _, `
5 h; `$ V, l% V: Q- ^: M出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前
: i$ c* D/ I( O {3 w) c5 h' J; e `# V7 L" y w9 A
一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前! ]) U* P% P! P4 F+ R
) R- u8 J; E7 f8 c3 I- |$ _辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前
, |4 T: x- j `4 m8 A% @! O6 @
6 u5 d' p6 ]1 L: ], i G竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前
6 p/ Q0 [; P& Q+ o5 y+ e% y9 F f" p( O! \
胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前0 e1 Y0 x" W2 n/ z1 m$ v q
/ F7 i. ~# m4 `9 [- S5 B% O
好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前
6 P+ q/ p% E- I) c+ M) Z' }. V P" o& U; G
哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40
, U, R* y: E% y0 E+ [- g2 b( P0 ?+ t9 s4 ?+ d/ z- v7 j
学习了。多谢师兄好医案。
) [9 M& Y* ^: Q1 \( |5 p5 Q6 N- p/ V
|
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
发表于 2013-10-11 09:31:54
