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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑 4 X/ k1 B4 x, u- d: G
; @% S2 Q1 F3 { L! X讲课老师：小水5 ^, S+ J, `/ X$ D; v6 s) V8 H
讲课内容：妇人腹痛* n {, O1 X( e# N% n4 K
讲课时间：2013-04-10
! \/ U2 ~! O! x7 B今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科，有四大常见症状，大致可以归纳总结为：血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现，今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。! r* B g/ O l' Y
在临床中，当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时，应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况，首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛，以免造成患者的病情延误。- n9 b- H" d( P1 |2 m
渝-学习中医7 v4 U) j3 a9 [3 ~
腹痛艾灸行吗2 }- ^5 f1 g% B
津-小水2 g$ N! \0 z. y8 i% O
虚寒性腹痛就行
; S& x' K6 L# N5 G/ _& O: S需要注意的是，在临床上，一定要警惕妊娠问题，有的病人往往由于平素月经延后，或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠（如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等）关于妇人慢性的腹痛，我们在问诊的时候，首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的，我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于：慢性炎症及粘连，子宫内膜异位症、残余卵巢综合征，盆腔静脉淤血综合征，肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括：月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛. E* }- |2 Z" ^, S1 R( M& \& R
月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症，子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。: H* `* B$ x$ a( t- n- M
下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治，腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。9 e0 @1 ^$ v* L% k! z
妇人病种繁多，症状复杂，腹痛一症在 3篇均有详实论述，其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证，产后篇 5 方证，杂病篇 6 方证，去其重复，合计共 13 方证。
2 X; B/ P1 Z/ e+ Q4 i% i从腹痛特点分，有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同，从腹痛部位分，有腹中、少腹、脐下之区分，从治疗方法看，有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等，内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位，归属少阴为和下焦血室。少阴为寒，为营血滞。血室的证侯，有寒热之分。热为阳明，寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的：不通则痛，不荣则通。所以，妇人腹痛五证病机基本常表现为：滞 饮 ，进一步发展，可燥痞烦并见。
8 s6 T; m( N0 c3 x: \- ?六纲多见于少阴 太阴 阳明，厥阴
6 O w# r, W) R! j7 y' G8 n$ X仲景用药也有一定的规律，根据气血虚实寒热的不同，选用不同的配伍：( Q/ L1 H# ?) i; M, M6 B* A _
入血分常用药：当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
+ g' H' j% N& D1 K# b S$ R# I气分多选用：枳实、厚……
4 d( z! D" V3 O2 r. W温通多用：附子、桂枝、艾叶、生姜，吴茱萸。
9 \9 e- s0 M% C6 y针对水饮胃气：茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
4 m. A) P9 [; N. P2 T下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下：
5 I& i9 c' i# R首先是妊娠篇的三个方证：" o5 L& M% i& J! e/ J
1附子汤
6 [5 P+ J4 ?/ ?9 v原文: “妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
0 N- k$ {. w+ i2 ?附子（二枚，炮去皮破八片） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）% b; P4 }& [, |$ Q9 Q
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。; k* X" U& {; J
这是个少阴太阴阳明合病的方证。
/ @' h2 l+ A. k5 u9 Q' z( _2 当归芍药散: b% y& c% A, M4 [& `: I
本证在妇人篇两次出现，一为: “妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。1 E+ a# P# ~! w/ S* X) L
另一则见于: “妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。
, b8 u( W7 ]. Y6 m; V5 H当归芍药散- j4 N1 w `" c# z* \ R5 l
当归（三两） 芍药（一斤） 茯苓（四两） 白术（四两） 泽泻（半斤） 川芎（半斤，一作三两）; c# S( `) K! p6 S* b' O5 l; W9 _: g
上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。# e% {5 O: J( d/ `, G
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病' @7 ]8 W; I4 K$ [
3，胶艾汤
V8 W- f3 p$ x# K4 N/ W6 I原文: “师曰: 妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。
) n# l4 w. @1 R$ _2 `" w- M& c 芎归胶艾汤6 k: B3 G. X5 }3 R; ]6 }
川芎 阿胶 甘草（各二两） 艾叶 当归（各三两） 芍药〔四两） 干地黄（六两）; D, S1 n# u7 I$ s$ v8 e! _
上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶令消尽，温服一升，日三服。不瘥更作。
7 D- d+ p& `, v. H/ F! ~胶艾汤证是少阴太阴阳明合病，属厥阴。+ U: I+ e$ r2 i% L
以上三证我们能大致归纳出，妊娠腹痛的主要成因是：寒，饮，瘀。 : w W. E" K* u+ b7 U1 K
下面我们看看产后腹痛/ B' i0 |) }! u& T% T+ _" _
1，当归生姜羊肉汤证
: j3 k% y+ I4 d0 O% M原文: “产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
$ L5 f7 ^* S! q当归生姜羊肉汤9 y4 I, a& K" Q5 R( b4 Y6 V% e
当归（三两） 生姜（五两） 羊肉（一斤）
: Q+ U6 d H) x4 D' Y5 W 上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。 / `1 k2 Z9 o y
当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。$ d6 M" B4 U0 [. }) g
2，枳实芍药散! N) Y2 _8 n+ j) Y% W; Y
原文: “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。
+ y H( |: b2 ~3 u枳实芍药散
" L; Z& O$ v- g7 ~5 }# P( C 枳实（烧令黑，勿太过〕 芍药（等分）; C. N2 W5 Y, t% A* b, i s0 V
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
& r# b' ?7 z6 }& ]- n这是个阳明病方证。! v1 G$ b' z$ y( Q8 [# d
3，下淤血汤0 t3 h+ X; Q# D3 L. R7 i% W5 ?
原文: “产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令,不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。
$ C/ U0 A9 G3 C7 ^8 v* \下瘀血汤
" I& k- T& r4 i* P- Q 大黄（二两） 桃仁（二十枚） 蟅虫（二十枚，熬，去足）
4 R2 k2 ]0 z$ C8 D 上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。
' s* s+ ^" ?+ m) |0 t2 \ }* p这属于阳明淤血里实证。
4 {* R# c D1 j5 S) i4，大承气汤
[( L, I) g& z% \9 r: B' y f原文: “产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
- N8 P( U! h( K, W% p$ `大承气汤2 f4 }, J9 S" L* B
大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）
& V, r& r8 n6 q- Q 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。7 j- P; K1 }$ |
这个属于阳明里实气分证。
; D9 K4 L# p: I: Y由此我们大致能看出，产后腹痛的主要成因是：寒凝、气滞血瘀、热结等。% k! Q6 K) u4 o# {6 P- ?* {% T
下面看看妇人杂病腹痛：. I j: H; R9 G% Z9 R
1，温经汤
! D3 X/ s5 b7 T- V8 f4 S原文: “问曰: 妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”
8 b; U" e+ J" {/ {) j2 j+ n" B! H. c温经汤
; y! l0 K/ }* M2 @! q% u 吴茱萸（三两） 当归 川芎 芍药（各二两） 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮（去心） 生姜 甘草（各二两） 半夏（半升） 麦门冬（一升，去心）/ j: O$ N: ~# A% E
上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
: M h$ _: Q! j1 w厥阴方证，少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。& R3 q6 B6 p( ~7 `3 {6 @" `
2，土瓜根散* o9 K, v% a6 ^$ i
原文: “带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。
: b2 L* h: p6 c7 \& X土瓜根散〔阴肿亦主之）
% y, L0 s% _% W- B' Q9 [土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫（各三分）
! S, |7 s: ], K: e# U+ M' N5 u; R1 o& v上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。
6 \7 S, p, f6 T% m! ?0 H阳明少阴合病，阳明为主，滞证为主。2 a& V$ y5 O. i9 b( J
3，抵挡汤
5 R. [& Y6 [3 P原文: “妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者” ( 《金匮二十二•十
4 |1 V3 ?5 T) c* j* c四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状，但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析，可知本病证必有腹痛之症。
+ R5 B. D* I7 S0 j, ~抵挡汤方
~& ?5 Q9 }; [3 f6 f/ R水蛭30个（熬） 虻虫三十枚（熬 去翅足）桃仁二十个（去皮尖）大黄三两（酒浸） - f5 T/ X- S; N. Z
上四味，为末以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
8 D. f8 |4 {: p, x阳明病，滞证。
4 a; D( M* L+ L. ^5 W4，大黄甘遂汤& B- r1 b1 r$ V1 i1 A3 j9 h- o
原文: “妇人少腹满如敦状，小便微难而不,渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。) k" A! X% n' U
大黄甘遂汤& e0 K0 e8 N5 {
大黄（四两） 甘遂（二两） 阿胶（二两）
" W& U: n7 k4 ^' H 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
! K: ~( x8 C6 u# m阳明为主病，滞饮为主。 - ]; i& v4 }2 H* S o! c- W4 J
5，红蓝花酒，属少阴，滞为主。
# ^8 @8 i9 l4 n. C4 _1 K/ k# _原文: “妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。
/ i/ Y g5 p/ \红蓝花酒0 j( A! ~/ G: k
红蓝花（一两）
0 n5 v9 J- O+ L% k; O 上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再服。- Z5 F/ O0 g, j6 u* S
6，小建中汤/ {8 K6 _ f! l* k. ^- R
原文: “妇人腹中痛，小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。$ M# f1 N" i- ~0 c/ \3 P: s
【小建中汤】! a3 \) C8 H' r; |9 i
桂枝（三两，去皮） 甘草（三两，炙） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（三两） 胶饴（一升）/ o8 B& p; E8 F0 N) a' n5 u8 b
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤）! X+ I: R. a0 ^# [3 C* E8 g
滞为主，津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
9 l8 v" A( H8 j* w这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因：虚、冷、结气、瘀血 。
) {2 n4 q- B7 D+ t" J金匮的大致分类基本就是这样，治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证，同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，肾着汤，真武汤，桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤，理中汤等等，都可以用于妇人腹痛的治疗，
" N( N, \. O/ p. A" y/ [8 t F3 J另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子，只要符合病机要求，万变不离其宗，临床中都可以灵活应用。说完了，谢谢大家
( z1 O" Y* x1 f
- l E: h8 [1 \7 O6 R* g: b% P |
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狗仔卡
发表于 2013-4-10 21:20:54
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