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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑 * B; y& x, ?7 q" j0 W
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讲课老师：小水
9 [# N1 c' h5 O+ d0 g% o/ d+ L讲课内容：妇人腹痛! ?' Z) ]8 t1 S6 Q% ?) Z
讲课时间：2013-04-106 L p6 ?( X: x, k& d4 }
今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科，有四大常见症状，大致可以归纳总结为：血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现，今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。* Y7 h; V8 n. J
在临床中，当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时，应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况，首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛，以免造成患者的病情延误。
/ y* l7 G: I0 g6 b* b渝-学习中医$ I! w4 Q) U* U0 W+ ^3 C
腹痛艾灸行吗
" H0 p( `0 S; E0 v% ?8 Y津-小水1 \) k! V0 g+ `8 S" @, B- q
虚寒性腹痛就行5 b$ V' J6 H! b$ e
需要注意的是，在临床上，一定要警惕妊娠问题，有的病人往往由于平素月经延后，或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠（如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等）关于妇人慢性的腹痛，我们在问诊的时候，首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的，我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于：慢性炎症及粘连，子宫内膜异位症、残余卵巢综合征，盆腔静脉淤血综合征，肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括：月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.
- V+ x3 H& z7 o+ l- b月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症，子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
% O( R$ Z* y% i下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治，腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。0 g* W- X# Y/ x" t
妇人病种繁多，症状复杂，腹痛一症在 3篇均有详实论述，其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证，产后篇 5 方证，杂病篇 6 方证，去其重复，合计共 13 方证。
2 ~, e; P. m! i从腹痛特点分，有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同，从腹痛部位分，有腹中、少腹、脐下之区分，从治疗方法看，有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等，内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位，归属少阴为和下焦血室。少阴为寒，为营血滞。血室的证侯，有寒热之分。热为阳明，寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的：不通则痛，不荣则通。所以，妇人腹痛五证病机基本常表现为：滞 饮 ，进一步发展，可燥痞烦并见。- d/ ~9 E p4 j9 O
六纲多见于少阴 太阴 阳明，厥阴+ u% G2 ~ x x. k% D `5 a# @
仲景用药也有一定的规律，根据气血虚实寒热的不同，选用不同的配伍：; L1 |# j( L6 E' `/ B4 L
入血分常用药：当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
# A% M. F1 ^! [% ]+ o, F气分多选用：枳实、厚……" l* K/ g) u# r
温通多用：附子、桂枝、艾叶、生姜，吴茱萸。 p8 B3 }; n" s" p- x
针对水饮胃气：茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
7 _1 Y! h1 a+ ^- B$ s5 @! ~下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下：
' X+ J/ S/ T+ ^3 o首先是妊娠篇的三个方证：
7 y( `, p" `7 ]5 J9 z. H7 W( [1附子汤
/ w2 X1 B7 s: q$ O, |原文: “妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。% J& m" v h; P; t% \0 @, {
附子（二枚，炮去皮破八片） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）2 T8 w, y% j6 t
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
3 L+ R# R0 R5 P% L4 }# ]这是个少阴太阴阳明合病的方证。1 t. @6 [: _& S9 ]' P2 \" u, G1 s
2 当归芍药散
1 f: L" z2 ]& F7 b本证在妇人篇两次出现，一为: “妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。' S+ @) f a/ w# h" v1 z
另一则见于: “妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。
- {! g; n. _( k( b0 v当归芍药散. ?' P! l1 K" x, ~
当归（三两） 芍药（一斤） 茯苓（四两） 白术（四两） 泽泻（半斤） 川芎（半斤，一作三两）
6 |; o; ^0 j% B' v6 I) V 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。' j; d, d' q7 X+ h
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
( }1 g. q Y2 u! u F$ N0 R6 I3，胶艾汤
% P0 {) B( N4 R原文: “师曰: 妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。: x( Z1 _# w' j5 C' \! l: e
芎归胶艾汤+ z0 \) z7 Q5 u, Q. u( g
川芎 阿胶 甘草（各二两） 艾叶 当归（各三两） 芍药〔四两） 干地黄（六两）
$ K" i8 a7 y* K" G7 A: v 上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶令消尽，温服一升，日三服。不瘥更作。9 }! n" \* ~/ Y4 `, l+ N6 V* c
胶艾汤证是少阴太阴阳明合病，属厥阴。7 w* T4 a7 h% T- U9 \* s4 V
以上三证我们能大致归纳出，妊娠腹痛的主要成因是：寒，饮，瘀。
# x# e% x/ Y1 ^下面我们看看产后腹痛
' S- g8 U8 O! Y6 k5 z1，当归生姜羊肉汤证2 V+ o% s- S3 w! |4 R6 P N) `
原文: “产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
; n1 g! F( u5 R% V' y0 u& v5 V" X当归生姜羊肉汤5 M: ^- S) y' ]( X
当归（三两） 生姜（五两） 羊肉（一斤）
" s! E) z9 ]1 { 上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。
, {8 Q; z4 o9 G3 W" t* a4 u当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。
8 |; c. D& A0 c8 L G2，枳实芍药散
, C- _- _8 M: B0 T" w. o原文: “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。1 C, @* u- P0 N3 R# e# K# w' t" O1 b
枳实芍药散
. P/ b! G4 r8 @+ i 枳实（烧令黑，勿太过〕 芍药（等分）/ a% S) }$ k' i m8 H
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。$ H# y1 p1 v; N* r/ x: h" ~, ^- E
这是个阳明病方证。( K" T- Z8 G x, ]+ N: F
3，下淤血汤
7 p, O) V' q6 C9 ~0 e6 L. V原文: “产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令,不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。- C7 T0 z# W9 a: t; _
下瘀血汤1 g5 [1 x H+ S5 I8 d# G
大黄（二两） 桃仁（二十枚） 蟅虫（二十枚，熬，去足）
. n3 X8 F2 j5 X+ \' Y+ B# W7 v) o* Y 上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。 4 S( R: ^) e) o$ G5 ]; O: A
这属于阳明淤血里实证。" @$ l( r8 m' ]2 r! e& c
4，大承气汤
3 ]- M" t2 F# |% Q原文: “产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。/ k4 h9 N0 P; j
大承气汤
3 ^9 I7 t5 X( { { 大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）3 U6 [, J( @3 s5 \
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
8 _; B. n* U# ^3 ~) }) y这个属于阳明里实气分证。
) d1 ]; @. U+ T9 E. h V) H2 _由此我们大致能看出，产后腹痛的主要成因是：寒凝、气滞血瘀、热结等。
. m3 k/ p; }, {: z: [3 d: O& ^下面看看妇人杂病腹痛：# G/ w9 y5 C: q
1，温经汤9 Y$ }& O5 ~8 j+ z" O& \7 W( T
原文: “问曰: 妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”
/ t# _! F% o( A% Z1 n# H温经汤, \+ t) w* l& D0 y
吴茱萸（三两） 当归 川芎 芍药（各二两） 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮（去心） 生姜 甘草（各二两） 半夏（半升） 麦门冬（一升，去心）
# h; e! \3 }0 g c 上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。 b0 R# x3 M, L$ X. _2 F: P# d. e
厥阴方证，少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。
6 K w r) o3 R2，土瓜根散, Z a3 l& h |1 G
原文: “带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。
% Y- E" J8 w2 Q3 V土瓜根散〔阴肿亦主之）
y; F! z: p' M% [% ^8 m3 W土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫（各三分）
' o4 F: g! o b, y上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。
. {$ @- X- ^! ~5 D阳明少阴合病，阳明为主，滞证为主。9 v/ |& {0 E7 F
3，抵挡汤
0 }8 `8 j7 x- e# z+ o原文: “妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者” ( 《金匮二十二•十
: Y# W, w( F# ?: [! m* n0 j7 F四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状，但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析，可知本病证必有腹痛之症。! e4 g" ?+ s- c) \+ s' ?
抵挡汤方
- R' ^' N- X! c' P1 I, W% x3 a0 \& m水蛭30个（熬） 虻虫三十枚（熬 去翅足）桃仁二十个（去皮尖）大黄三两（酒浸） 9 c2 A7 u8 t. Z# Y$ F; H) v
上四味，为末以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。/ ] y& X5 q5 ?' Z9 A+ j8 l% Q
阳明病，滞证。
+ L8 a# O) P) `+ N: n( w4，大黄甘遂汤3 `2 D. ~5 f( @' O6 ]
原文: “妇人少腹满如敦状，小便微难而不,渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。
/ `/ R0 ~# O. z大黄甘遂汤# \4 ]) P) @ ]4 X
大黄（四两） 甘遂（二两） 阿胶（二两）
- Z. z: C5 Q) {6 A 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。) b1 t' @! R5 S7 n
阳明为主病，滞饮为主。 % J' }" V; R( c2 ~1 V: F. t% T
5，红蓝花酒，属少阴，滞为主。
! t, I" E; ]: p# c原文: “妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。3 R( c; C+ e$ M6 o' G: z
红蓝花酒+ ~3 E. }5 b0 K2 l* {( ?
红蓝花（一两）! ]8 n6 F. v9 l% i
上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再服。
' s* f8 p; Z7 l( y' B6，小建中汤
( d4 A7 [7 h0 Z- a; H7 ^原文: “妇人腹中痛，小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。7 B1 t) C. f7 q# L
【小建中汤】- X2 s( |. f- g, K# Z
桂枝（三两，去皮） 甘草（三两，炙） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（三两） 胶饴（一升）
$ t; v Z7 i3 O& Q2 u' I 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤）
: r1 R4 G; g; u0 e# P6 d% F' {$ A. a滞为主，津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
$ j# g$ g8 ?3 Q这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因：虚、冷、结气、瘀血 。
+ j/ I5 v& I; z' [' `3 L金匮的大致分类基本就是这样，治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证，同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，肾着汤，真武汤，桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤，理中汤等等，都可以用于妇人腹痛的治疗，0 ]: H- k- J6 r+ Z) z) w/ ^
另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子，只要符合病机要求，万变不离其宗，临床中都可以灵活应用。说完了，谢谢大家 : E5 S) Q$ m7 A3 { E
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发表于 2013-4-10 21:20:54
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