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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
5 H$ Y8 t3 I+ } L) h o- c! o大家晚上好！+ n# r* Q- f$ [* ]0 @( j+ L
今晚由我和大家共同学习一下( A* i- H5 |8 q2 U* N: j
先跟大家讨论一个简单病案吧
, _% G- n! i& g) ?# K先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
0 V- _: Z6 t* J腹胀溺黄案' `2 w! e. f; h+ V
岳某某，女，48岁。
6 ~2 b9 T% p0 O. z初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
6 O' S2 N" ?$ z, z9 _. h大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
! J- `0 C& x+ b' x1 t( k蒙-若素 20:10:09" F: i5 d9 S0 F% f! ~1 F8 L
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
& n5 {$ ^ P1 f. h0 ~/ ~冀沧州-张善载 20:10:57 G: _. T+ O% E) t$ v# t, p: k
当归芍药散加半夏泻心汤0 i7 K6 {* E9 v* x, I
川——旷野 20:11:28
+ D" O' G* \, M& B蒙-若素 20:10:09 b( ?( v- e7 I. w7 i1 H
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？: i' h1 t$ Q: x" C
鲁-青岛-妙善 20:11:29
$ U* N$ r: T9 Z9 p7 Y生姜泻心汤症加个……………
# M$ J: {# g: ^1 R9 K; N京-晓辉 20:11:53# A* \3 l/ k; J- C; l
练习一下：生姜泻心汤+五苓散
6 y6 P! Z7 R( g6 P! ^川——旷野 20:12:03% }& S% r( V2 y ]4 a
大便不干，喝温水, Y2 B2 e0 w( _$ f( H
湘-弋戈 20:12:13* Y! @( ]+ ~. a" s: J
又是个厥阴病案
: I1 C' x z) e蒙-若素 20:13:18
: J" z1 `: L! q8 h阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
$ P6 C( R: K' G8 I# k* u+ @桂R-任逍遥 20:14:00
2 B/ t& M3 u( l阳明太阴属厥阴，燥，饮
6 p/ @) e! P2 i% l竹叶前胡汤合当归芍药散8 \! h0 _* p+ u) c8 z, B9 N
赣-朱朱 20:14:593 i& w, B% f$ h
足三里和手三里扎针
. X2 ]1 a8 ?1 I& R: S7 [湘 初学 20:15:28
4 l" `1 S" W; @5 ]/ L3 u: y阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散4 x- |% {8 n/ X3 e: n7 g
川——旷野 20:15:47$ q2 Y+ Q* \1 q6 [" B
大家的发言都很精彩
; h' F5 D" U$ J7 u# H6 B. K现在说说我当时对这个病的看法, u0 i4 f8 x+ O" D; j: z
京--小丕 20:16:30
. q1 p4 b& x, J3 ]1 l' u( f舌苔没有说哦3 W( M( F, q5 o
川——旷野 20:17:168 t9 t; Z- k: ?9 f, ^
京--小丕 20:16:30; `- n( {+ e1 `. w0 {: G
舌苔没有说哦
5 v* T' Q9 _" ^舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。7 W3 K: g1 Y2 T' y
川——旷野 20:17:35
' Y8 R% t, _0 M《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。3 d3 x3 b8 v# y. q5 G$ i! E3 L4 n1 L
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
9 s" J8 J5 s5 D1 ]' t: B# E6 K8 S同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。" N. u `% u% |5 s$ Y6 s
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。$ r/ J$ I: D, k# w
里证就要从太阴阳明考虑了
, l C) E2 C6 A0 f! x' M- k“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。5 B: r3 f% d4 @# F6 L
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。* \ P+ W4 s; V
川---玉液金丹20:24:10
& Z0 b/ B+ A2 q0 u6 t! P3 ?' t阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
, _% J. R* L% }- R/ I, s* s2 w川——旷野20:24:43
1 b( w# e& a' Q恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。3 l3 I" T9 P9 Z" ^; K
川——旷野 20:25:00
& w6 h$ n* @" X6 j1 R; q9 t所以临床上得多注意六纲常见脉象
, S7 c, g6 j7 [4 A赣-朱朱 20:25:17
- B7 n7 p$ R& F0 V" M附子理中丸应该可以解决
/ I2 n% f* J$ H, l川——旷野 20:25:45
* g* e7 L/ w9 c/ u& A还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！/ }. b. Z. @& w3 O5 L8 X6 d$ h
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
4 E; \8 a q0 D' l7 Y+ _半夏泻心汤合猪灵汤
j y: x3 Y7 C+ R4 ?0 K* T川——旷野 20:26:15, ?. i! \6 m* A
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
7 a; v' G. c. b7 m# I# D! B“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。- G' ?# C2 J) q# x5 S% N
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
; K& G# y) }. K“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。1 m" j$ R( _) v) W$ t
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
) F. n+ k3 X- A d一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
8 [0 {" z- w# D, _6 W二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
8 h! S' _; s$ m( P4 P6 B还有一点，病人反应时不时常有燥热
0 k V" D) h8 K& R什么情况下会产生燥热呢？
( u& |! S7 y- I通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候, \. u( y! Y7 d, j1 }2 a6 r1 P
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
" u1 B4 y1 c! S2 ^: U! W后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了: m0 F8 H8 c9 }/ s
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
% K. C" Y. ~+ d( O) s5 l“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
0 a% d; O. v8 `黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。6 I- e l2 o3 h, }
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
% R" N* I6 ]& t! K- {7 B2 ^( V6 ?- I六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴# Y- l" E' x# Y) H7 h
五证病机：饮 痞 滞 燥; ^6 p0 ]$ e3 h# ?1 \
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
! b+ W) ]+ J& u! d# M5 y+ _ p( O当归15克 生晒参15克 厚朴45克
2 Q! n3 S" I9 a* y2付，一日一付，水煎分三次服。! @. [0 D) K$ D
2012-12-23
9 [- H7 t% _* H5 W" T7 x2 w时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。% Y, \5 Z- _; _/ T2 M* @
这次因感冒就又来了。; U2 Q: r( z' G' p* i. y* ~
刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。1 D: O8 W& W5 m- c0 N
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
8 @1 q7 [' w3 l( h; D' N) Y0 }处方：黄芪汤加芍药至四两
% _$ L. Q( S$ _3 V黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
& q0 ^: a$ N) }* H3 g% K生姜120 大枣40 当归15 生晒参15: Z5 {- [* O% c4 T- E4 F* k2 O
2付，一日一付，水煎分三次服。
! u* c I" n' Z% M$ e. z隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
2 ]- l. T9 S3 d/ [因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
, H. h* o* R* b+ i1 W作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。! W4 J8 Y u- u2 p. M
我们再回头来看看条文：; ?5 J: l! q/ i$ P: |/ h
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
3 j) p. w; ^& ^- D1 B3 K9 c乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
, a) r& _& A) L# y! n8 R& c: r7 c从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
W* f0 f' y$ L! D) j; g区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！( O' |0 r( }% ^
它第一句话就说：治虚劳！! G5 {' T w; [( \+ N5 h
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚, o' x+ F+ Z b. f2 j6 C
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
( f- O1 R# `. u3 i' O8 i1 ^一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
: W) M F% h5 @( I- t恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
: X6 j, X- W% w. b' W伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？& I S6 `. O1 a+ x, k+ E. L3 h$ f
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？" N+ F6 G% o+ _
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？* |- }3 ~& ?6 N. B% ^
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
- h w1 n6 n6 u在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。' J. V- @. r- K. [4 A7 y; ^
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”% G# _1 e" s! f! A2 p
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
4 v9 K$ c' s5 R2 g它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。2 C" O! t9 T+ e" s( a. m/ O Z$ ~
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）9 {0 ]/ x1 L/ o: u8 a
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
' Q( {6 `0 M* |$ S1 Q关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
! f2 u2 q* j' t4 [8 Q* ?+ F; r$ g由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。) F# m3 y/ [. p" x; x4 }
谢谢大家，周末愉快！- M2 }1 ~) R; c
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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