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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课# e% k' z" `# P# @" Z8 N b4 D
大家晚上好！4 e2 K9 [1 E4 y& g
今晚由我和大家共同学习一下
: g! j1 k; K- k" M( z+ {4 f( x0 _先跟大家讨论一个简单病案吧
( }; }$ u3 p- q# M V先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
2 ?. R: k$ g+ j, y# m腹胀溺黄案
# c: j$ l0 M) ? m) X" t岳某某，女，48岁。 5 I6 U% {8 H6 N. }+ q) g
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
7 Q# \8 I* c) Q3 O: m大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。' K0 @( u# K% p5 q& o$ h4 p
蒙-若素 20:10:09
' {7 f; g+ F0 o; _( A大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？3 ?" @1 w$ }9 s5 `" k; W" ^
冀沧州-张善载 20:10:57
6 z1 }1 W' g2 s当归芍药散加半夏泻心汤) }4 A; j" x( V" b
川——旷野 20:11:28! s% P S; m4 d
蒙-若素 20:10:09. i+ J2 A6 t4 m- ^) t4 K" Z
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
4 V( C( O6 g7 F, K) {% j( h$ A5 L鲁-青岛-妙善 20:11:29
* x+ {4 r( s! C7 L2 a2 c% e u生姜泻心汤症加个……………
$ B. N! V: y) V" C2 n/ @ K7 a京-晓辉 20:11:53
; J5 Z7 W) F: v' @练习一下：生姜泻心汤+五苓散/ n l9 ]1 G5 \ U) i- x" d
川——旷野 20:12:03
; ~) a! n' k' i) g大便不干，喝温水
5 t! h2 _9 a5 @1 X7 e. t1 k9 u湘-弋戈 20:12:13
0 G* k1 K3 p6 k; E又是个厥阴病案$ G8 b/ a; c5 M' f. k
蒙-若素 20:13:18- g# W( i( H s) b& G
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散& Y' E, r4 G1 |3 x" u% M
桂R-任逍遥 20:14:00# w" s% z# q7 L1 F- e
阳明太阴属厥阴，燥，饮; z+ i6 X8 G+ n. X$ o: A
竹叶前胡汤合当归芍药散9 Q7 N" V$ I `* k+ T$ T
赣-朱朱 20:14:592 N# C$ R+ K2 b, ]' D$ J q7 B" U: q
足三里和手三里扎针9 e2 |' `6 x/ T% I# C: t7 h
湘 初学 20:15:28- j# {2 H7 h) U Z" m9 G- y
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散! O' b1 ^% }' o9 @' B! F
川——旷野 20:15:47
9 \. O% o" U- ~5 i' I0 w大家的发言都很精彩/ ]4 p' {/ B; z% `/ P+ ^1 c
现在说说我当时对这个病的看法 w) P$ q: H; A0 c3 S& ~
京--小丕 20:16:30* O( F# I& |% e" g
舌苔没有说哦& l% z6 {. ?0 h+ F, m7 |
川——旷野 20:17:16: P/ g) {, }5 S0 a
京--小丕 20:16:30
v' h& e5 p: b舌苔没有说哦4 v% Q) ^( a" L" }3 `; W. `
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。: l3 ~+ z1 k% x6 T: {5 \' w
川——旷野 20:17:35; ^6 T% B4 n) m, C/ [$ J0 p0 F/ z
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
' V; h( |% k$ \% N/ k“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
! \/ N4 I( n1 e1 `0 a. O/ a同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
~" C& o: M% a5 H7 l% R2 H: \患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。8 C5 e& _( s( C0 Z
里证就要从太阴阳明考虑了! g6 U$ t G) R& L4 ~
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
. j, l% K8 z4 s8 Z* M9 Q ]: {舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。# D1 o3 @! [3 ^& Q! u
川---玉液金丹20:24:10
: N3 p7 @9 X: q阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
# x" F' `) v/ U! v( ^川——旷野20:24:43
5 p# `: B6 M4 Z; L5 ~+ D* `恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。 F' c) M1 O' a' V& y8 X
川——旷野 20:25:00: ]: q8 R7 {+ x( b
所以临床上得多注意六纲常见脉象
( i. M1 h2 |( N d, s赣-朱朱 20:25:17
+ V( C# ?* q* }- K3 ?附子理中丸应该可以解决
8 b! V9 I2 a# Q! q: G" K6 _- T川——旷野 20:25:450 A6 d$ A& E/ T9 i, n& c
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！( j# N& ~0 a% b6 b- u( a2 d
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
1 \0 S3 k, M2 [, S半夏泻心汤合猪灵汤 6 v. O( y% J5 ], H" O5 T, b; E
川——旷野 20:26:15
. `! ^/ \' \3 n# J这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
+ c7 f$ c! l! g“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
- w$ v5 _- ]6 J% b, S偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
6 D" [/ _4 E/ E( J+ Q6 b4 G; |! m“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。4 U' E& W7 p6 |) }, o' _
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
1 n2 a; d" G h5 a8 \* A# g& V一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。8 k( z1 \+ M6 k) z; o4 T9 U' L/ N
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。: U" B: l! s# V3 H* s9 U
还有一点，病人反应时不时常有燥热
5 a1 E* s# E; S; X' L+ o; u# u什么情况下会产生燥热呢？
2 ?, H8 X7 p8 X" K5 Z/ y8 s通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
! U% d E) x1 \# H本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散* b% L5 q( C# w% k
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
r: G+ B# t- }# R. u我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
_/ d+ ^; K @# R“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）% s A9 V8 \! g
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
& e: \* B, \" j2 d7 J# t6 n- q本来开了一半的方子我换成了黄芪汤- e- ]) n. U. g) j- I" T, i. G
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
" w3 t, C7 t8 _6 I+ P五证病机：饮 痞 滞 燥) M# f) W# W& K; `
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 - }5 i: r# G N2 U
当归15克 生晒参15克 厚朴45克 5 d' x0 A0 L4 {+ c
2付，一日一付，水煎分三次服。! c' K+ m [: l d
2012-12-236 r) {) u t7 A. a9 @5 v
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
2 W( w! L6 [ _/ G+ v这次因感冒就又来了。
1 G; u1 l0 Y! E. w4 }刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。" F5 C' e/ f1 Y4 O
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。1 t" T3 h8 t, ~# g# ^% j
处方：黄芪汤加芍药至四两5 |% ]# [) ]& j$ O4 y0 c5 D
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15( l2 v5 W" ?8 r6 L9 H: v* @; g! ^
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
5 k" k. `/ O% p% O2 C2付，一日一付，水煎分三次服。! Z% J1 O" I) l
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了0 Q: G1 ^; R( q+ r7 X0 f
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
Z7 h) F) D5 {8 t g作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。# u+ O9 Z9 X7 V( P1 k
我们再回头来看看条文：
( }- l8 w2 h4 K9 k% [黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。4 l5 ]2 y) M- r. n" n& x
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
5 l! o1 O; c: b2 E4 Z h$ j从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。3 U/ G' T6 \: p7 ~
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！. z% Z* A0 Y9 f: d( H4 a+ W% |
它第一句话就说：治虚劳！
/ S; h* Y6 H5 E; t8 a6 z虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚7 V7 e! E H" U7 F, `
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
3 u7 f- E% S' s8 f& X2 |1 u一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。3 h* H7 u. n3 r8 B9 f8 G& ^
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。: R- u! l$ g3 g
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
' k4 d3 ` D0 ~' l( g, C伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？ R: q$ C& {9 l- U; t
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
3 ?% i( O$ m: B" |虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
+ C, g& x7 B$ ?: B1 x& h. R# ]. R在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
- Z( ?9 ~/ L# c: b这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
! _3 i9 P) l1 I* T' v- b而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！1 p- F+ |# ]6 m+ q% O: ]
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。 }# O5 e6 S$ m
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）5 _$ I' R- Y! E1 C. A
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
2 z. U+ D, I+ \. j- f/ `关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。4 i$ t$ H3 z' p+ z. [# @
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。' F4 @8 e1 x. e+ s; \0 s, n/ Y5 K
谢谢大家，周末愉快！
$ D2 ^$ X; \. b8 a3 L& S8 ^ |
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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