|
|
2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
3 z/ b/ K J9 A* K- s! n5 X大家晚上好！/ \! |7 V# @9 D" E7 H
今晚由我和大家共同学习一下
0 X8 a( |) [! D0 S先跟大家讨论一个简单病案吧) d+ r* G1 H" I
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。2 G, D, R3 I5 m( O5 z; |# M0 H
腹胀溺黄案6 C$ p; F1 t: O; B7 v3 H
岳某某，女，48岁。
' H' x& J+ x/ [3 S" q1 E2 E初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。$ Z7 F6 h9 Q" Q1 q" y
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
% e# x2 S- E `蒙-若素 20:10:09
5 t$ i+ N( o+ P/ g0 Y大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？5 A) G. g& {% z X9 m
冀沧州-张善载 20:10:57
6 d7 e/ ^+ Z0 h f* `, w* ]当归芍药散加半夏泻心汤1 S+ j, P K' }4 x
川——旷野 20:11:28
% w$ m4 Q4 P' N( L蒙-若素 20:10:09
7 h: Y4 J8 t% x5 a大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？ L& P6 d! _0 D
鲁-青岛-妙善 20:11:29
1 z: r; F: c( K2 n! ?: J! g* E生姜泻心汤症加个…………… " _. u& ?: E% U9 H
京-晓辉 20:11:53( n3 g$ V6 b& _- c
练习一下：生姜泻心汤+五苓散- k2 c- R) j4 ^
川——旷野 20:12:03
9 g" v" l5 m1 b4 d大便不干，喝温水
5 u: S; m1 f. x h& J( K湘-弋戈 20:12:13
4 f- f7 x2 x' ?6 `4 i又是个厥阴病案' v2 o6 B7 A( t
蒙-若素 20:13:18/ P6 Z" i: s Q! x
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散% D/ D% H1 R9 p- n- d
桂R-任逍遥 20:14:00* m5 ]7 e% e* E5 |: R0 U! G' y7 T/ x
阳明太阴属厥阴，燥，饮
8 f6 o) L# F) J4 U' E竹叶前胡汤合当归芍药散
) E# n& L, \8 F u6 {7 E赣-朱朱 20:14:59
! r" A4 e: J6 E" H; N足三里和手三里扎针
, B* [. n5 |$ ?4 Z6 u; t. k湘 初学 20:15:28
$ o4 `) n8 H9 _9 a& x* g阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
8 _! j W( x, Q川——旷野 20:15:47
. ~6 P+ U2 }1 j2 X3 K大家的发言都很精彩4 b& y) `/ \! S' e& Z7 [; a
现在说说我当时对这个病的看法: s% M8 d; X% o. w
京--小丕 20:16:30
" s( X( D) t, _& K4 p1 `# v9 I舌苔没有说哦
" u; U, J2 ^2 O1 i( \' o; s) \川——旷野 20:17:16 D$ P* f! [; c* s$ F
京--小丕 20:16:30# [1 e3 ]* T$ T- B M8 H
舌苔没有说哦% y, S1 O f( u0 @9 D
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
% W( m8 d$ X) O8 ~( ^; {9 s. U0 @+ S" Z川——旷野 20:17:351 c- y9 b3 U( S- \9 z
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
& P n0 w3 T6 T* o2 u“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治( l$ f0 j1 W; ?$ F! B1 y
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
: d# H$ ^3 w' w- c患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。3 T# |4 ?% P. R( ]6 W9 b8 U/ O2 _, T3 V
里证就要从太阴阳明考虑了; L1 B: Z) ~! d, c. }3 q8 W
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
1 E; W4 G2 |2 o0 R: p- H舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
. h7 o5 g- _1 i m+ V3 E# d川---玉液金丹20:24:10
/ N' z' J) y0 ^- N/ m0 ]阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
( f3 B0 q% B& k" r5 ^) J# V9 }川——旷野20:24:435 \! T* S' O/ E( x' C! J
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
8 ^( A. R, f* i; R川——旷野 20:25:00
: @3 v) z/ u; ^( s& S: {4 I所以临床上得多注意六纲常见脉象
' s2 z5 x1 t1 }- P赣-朱朱 20:25:17% V- g9 F. |& `# u/ i T8 G
附子理中丸应该可以解决& O0 \6 |; @! v# c0 m
川——旷野 20:25:45
2 ^; g6 c0 u% v$ d+ L) |还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！; K/ ^# j" v) t; o( w/ f- f
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
$ [9 S$ Z2 {7 p0 C; L半夏泻心汤合猪灵汤 7 m* X2 S3 C0 |# `: x! q9 }/ }
川——旷野 20:26:156 h# F# z5 ]" p4 c
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
D0 e5 @9 V; U; G: h“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。9 d( J, a' u7 C& ^2 P7 t! l: B
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
- f) a7 S ^( Y# a8 P5 ~“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。' @. j! a) N7 O2 J
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
1 O& C7 `% Z6 @% d& u3 d一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。4 t! h; t# s5 w% a2 j5 F
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。& w8 B: a& H6 O
还有一点，病人反应时不时常有燥热
' h" R- [1 O! j2 i' p8 m q+ Y什么情况下会产生燥热呢？
$ F& Y' J; I, U- ~通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候" v. l2 |# j# F( _
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散4 j6 o4 r4 Z. n( O- v$ ?% _
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
8 a% Y5 M3 p/ b7 G我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：" |, g: e* {9 r3 {' ~+ S) v
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
4 C6 V4 G( l; T; @8 X黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
! Q, [# D) E6 _* j& f# z# o本来开了一半的方子我换成了黄芪汤' I: {- Q; ?; g; G8 w' ^0 l3 v0 y
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴# D! L; f. v6 ]
五证病机：饮 痞 滞 燥8 h0 R7 {" I: }3 o* B
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 , @: ?* z( e2 m6 a8 k) A
当归15克 生晒参15克 厚朴45克
% }$ p% w" A* ]. n2付，一日一付，水煎分三次服。
" k9 G+ c' E* ]1 v3 L8 ?2012-12-23+ u) P. I- o, U% u
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。# C6 e7 A4 B% I( o( H2 J8 w
这次因感冒就又来了。
7 c; _6 s9 D* n9 J3 }/ Y" K刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
$ J$ S0 W# w; h3 T$ Z, x舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
U& F2 |8 X' c8 ` C7 q1 v处方：黄芪汤加芍药至四两
0 u$ n$ c; k1 [/ j: J黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
6 y0 V- v: g$ ]- a6 z& T S$ S% V生姜120 大枣40 当归15 生晒参15' `/ h& H5 J# S9 D
2付，一日一付，水煎分三次服。
* y( I5 i- ~8 e' l& K隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了7 j6 i# W4 L5 f6 j/ D
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
6 E F! ~7 \1 D6 E* ~作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
( V; I) L* g8 Z6 ~- P/ m9 b我们再回头来看看条文：4 z: ]# _3 y) v) ~6 P
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。: s$ H2 A% r2 M7 Y/ l3 v G" T1 h
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
$ Q% s% z& S; q; P S从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。4 G, }! j4 f/ r1 y2 `( ~
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
: ]9 N4 p* Q) z它第一句话就说：治虚劳！
9 f0 i' D/ z1 D' ~+ p5 i& x虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
) z, q& w( C% ^" @, Y7 r. W4 l咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物% I* B' n0 x# p4 R! g: Z( |7 k1 N
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
, l5 ?/ r& j0 B; B5 _/ Y4 ^1 u恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。1 K0 X' E# O# B1 r2 C2 A# n
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
) Q$ E& B8 D3 U5 T伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
" d) O% w8 y; p" D/ ]: i劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？* u8 h1 G2 B% B0 q" j6 d% ^8 K
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
( P: A6 W0 k% s" E在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
' P; c* [: F8 I这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”2 R6 y' e% r1 Z# W. z& s" Y
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！3 Q8 p. F% \) \9 n4 N
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
& X: c/ b! t9 A0 M2 W" x. @# x" B包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
2 e; J7 J( g+ R x4 q7 g俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！8 I+ ]# P' N. y8 I ^$ D5 u5 }! i
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。 K& }* j$ N4 k+ C; c* O8 ?
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。1 F* S7 X. q6 ]* `+ q
谢谢大家，周末愉快！
$ h, A- [! O; e/ S |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-3-22 21:21:17
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
发表于 2013-3-22 22:43:46
发表于 2013-3-24 00:12:17
