2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课

信达

2013.3.22晚  由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
$ q6 j( }2 X* S& V8 c3 `. ^大家晚上好！
7 g  a* v+ n* V6 c/ b今晚由我和大家共同学习一下
先跟大家讨论一个简单病案吧
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
6 Y" H- z; c' M% B, K* A5 X腹胀溺黄案
3 A, o# Q% G& n1 |; m( t0 L0 n5 y/ l0 n岳某某，女，48岁。   
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
0 I" V( Q5 G3 n大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
) T' b0 }- \4 L+ j% q2 u蒙-若素 20:10:09
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
冀沧州-张善载  20:10:57
9 J1 \3 s9 \; y- B当归芍药散加半夏泻心汤
川——旷野 20:11:28
: a4 I7 |  E9 t蒙-若素 20:10:09
7 E; R! I( H9 w- R+ ]5 D大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
鲁-青岛-妙善  20:11:29
$ O; w- B7 A( x, q: U生姜泻心汤症加个……………   
9 O% M$ b, {5 G- R. d  K$ J京-晓辉  20:11:53
1 p% L: Q. H/ k6 L& F. D练习一下：生姜泻心汤+五苓散
0 p! j3 k$ o. a0 N/ }川——旷野  20:12:03
大便不干，喝温水
湘-弋戈 20:12:13
又是个厥阴病案
% H$ L' c9 }6 l2 O蒙-若素 20:13:18
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
桂R-任逍遥  20:14:00
1 h/ y7 w. I3 l9 e阳明太阴属厥阴，燥，饮
/ V7 q/ N3 L. V8 A$ D2 f: Q竹叶前胡汤合当归芍药散
赣-朱朱  20:14:59
足三里和手三里扎针
( V& l9 P9 H+ t" N0 U3 c湘 初学 20:15:28
- F' U5 n* B2 U0 f阳明太阴属厥阴 痞 饮  半夏泻心汤加枳术散
川——旷野 20:15:47
$ ?! J! i. _+ A( K大家的发言都很精彩
现在说说我当时对这个病的看法
& r) v, l- P0 l( P5 n京--小丕 20:16:30
舌苔没有说哦
川——旷野 20:17:16
京--小丕  20:16:30
舌苔没有说哦
; M$ A7 g6 h+ _. L* r舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
川——旷野  20:17:35
( [; H  Y9 y- Q  o; S. ^《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
( f% Z/ P) N8 |: u! L0 U" Y/ `9 x同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
; _. f" K5 j; r& ^( F6 y0 _患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
里证就要从太阴阳明考虑了
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
$ n+ ^9 p# t( r' B8 }& n舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
川---玉液金丹20:24:10
阳明太阴属厥阴。饮滞燥  生姜泻心汤合泽泻
3 h1 F1 K1 ~8 q1 G# O川——旷野20:24:43
9 P1 I4 Y' N* P' s5 G& J5 [5 O恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
川——旷野  20:25:00
所以临床上得多注意六纲常见脉象
赣-朱朱  20:25:17
0 ?) p. |+ F6 f- B附子理中丸应该可以解决
川——旷野  20:25:45
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
$ l9 T7 j7 S; d) x8 P* B9 B& O) q+ r黑-佳木斯-李刚  20:26:11
2 I; c- o( s; |) g8 a半夏泻心汤合猪灵汤   
川——旷野  20:26:15
3 I+ P, q2 L' j7 _. o% g! E这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
- q& ~0 w7 g0 P9 O偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
0 V4 @6 d; [. d) W9 q“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
$ z$ g) N. g3 F9 b. R* @2 |& s患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
1 b) A/ `8 h* _9 G5 D* w* V一、        病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
& v3 c# _5 U" b; m! G5 v二、        吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
还有一点，病人反应时不时常有燥热
3 R( g6 L% m8 o1 H) U0 y什么情况下会产生燥热呢？
: W2 s: v* F/ ]. W/ I: H6 f' {通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
7 h' N0 h$ b( X0 Q我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
* R# h8 v# Y2 r) @6 R: ^“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
0 I8 G4 S9 j& ]2 a$ q( s本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
五证病机：饮 痞 滞 燥
, x8 a9 M- |/ o, @8 v7 ]% c处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克  桂枝45克  赤芍30克  炙甘草15克  生姜120克  大枣40克  
- ]$ r4 T' v; z: \$ ?当归15克 生晒参15克  厚朴45克  
2付，一日一付，水煎分三次服。
2012-12-23
6 T; ^5 F4 O* X& F+ h' f! C& x' n时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
$ e7 W( z) W) I* c& f这次因感冒就又来了。
+ Z* z" x5 ]$ @8 v1 f刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
& E) C& Z6 c+ W舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
: ^) ]0 R$ |. w处方：黄芪汤加芍药至四两
黄芪45   桂枝45  赤芍60  炙甘草15
% l5 {' d! X. r生姜120  大枣40  当归15  生晒参15
2付，一日一付，水煎分三次服。
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
& L3 H/ w  N5 X0 Z" v# ?$ y$ ^因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
9 D% ~' e0 [# n- S/ Z4 m. f作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
我们再回头来看看条文：
  M4 `6 c+ Q$ x3 D: l黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
7 M5 M7 A  o7 ~/ `乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
: u4 [* L2 ^5 b$ |  V区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
. A. C( y: X9 v: `/ Z它第一句话就说：治虚劳！
5 J7 G" W; n  ?6 Z3 k3 d4 {虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
8 x3 E, w4 P8 t0 K  s恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
+ V: A* U1 P% n+ b6 C虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
& \) ~+ Z$ c- D6 K; E- @. V' E在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
' S7 j7 J7 s* e) ?$ K这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
6 P/ \5 {3 B, s6 M6 k, e1 Q# Z包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
# E. R# _5 y( }1 Q5 o) e1 n关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
谢谢大家，周末愉快！
: H' W' u% d7 K; [. g3 Q

一品堂主

回复 信达 的帖子
" C7 h6 L: g' E
经典医案经典方！
, [3 E0 L& ]  K$ @# t5 ]精彩！
赞叹！

ab4928

谢谢老师

262585224

谢谢楼上整理，让我能看到这么精彩的讲课。。。。

一笑堂—李来

好医案,整理的好,学习了!

厚朴学医

讲得真精彩，学习了。谢谢整理。

梅亭赏雪

学习师姐的思路了

中医初学

精彩的医案，受益。

yuhuxian

精彩的医案,开拓思路，谢谢

地平线

旷野讲得很好

没钱的日子

感谢老师，能看到这么精彩的讲课。。。。

桂枝汤

确实开拓思路，谢谢

当归小骥

值得深思！谢谢整理，谢谢老师。题目透露了本案是黄芪汤，很可惜。

初学岐黄

学习了。

xingshenboruo

从这个医案和老师们的其它医案中，可以看出，很多久病的人，如果要取得好的疗效，从久病成虚的角度考虑会更好。确实让人茅塞顿开。老年病，正可以从这个角度考虑。

啥得

经典医案经典方

香雨

学习了

经方传人

经方传人

扶老方为何方？多谢赐教！

一个人的村庄

非常好
4 K" i4 s4 K' r+ }