2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课

信达

2013.3.22晚  由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
" t4 H, d4 D3 O$ \大家晚上好！
今晚由我和大家共同学习一下
7 i; [- i; B2 ~$ B& Y" d先跟大家讨论一个简单病案吧
& Q' i( l5 U2 G% k* @- O先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
) J) u1 d3 s% T$ U, u7 _" C: g腹胀溺黄案
岳某某，女，48岁。   
2 Q5 \. W$ b6 |8 O+ c  i0 C! A初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
! N; L" h1 s9 O7 Q7 M" ~大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
蒙-若素 20:10:09
$ u9 p; n* z+ f  z大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
0 p8 p3 d1 R# \: y' P. W冀沧州-张善载  20:10:57
当归芍药散加半夏泻心汤
; \; |: g$ |  _' X川——旷野 20:11:28
/ o8 l2 Q" `" H/ B5 T& r0 r蒙-若素 20:10:09
6 y' ?  x8 N& o  f& d大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
; N8 s0 z5 j/ P9 ^% p: m" T鲁-青岛-妙善  20:11:29
; _& @$ @4 T& w生姜泻心汤症加个……………   
3 a& o( p# K$ e京-晓辉  20:11:53
练习一下：生姜泻心汤+五苓散
川——旷野  20:12:03
& u* T  }* L  r" {9 N: n大便不干，喝温水
湘-弋戈 20:12:13
1 }+ Y0 t6 z2 m' Q& l5 ~- U& c又是个厥阴病案
蒙-若素 20:13:18
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
+ Q- j& k5 Q( Q9 K2 m0 V/ j4 r桂R-任逍遥  20:14:00
阳明太阴属厥阴，燥，饮
& j" y1 H7 c- U6 s, D6 p竹叶前胡汤合当归芍药散
赣-朱朱  20:14:59
足三里和手三里扎针
! U2 O8 q- F# p- r湘 初学 20:15:28
阳明太阴属厥阴 痞 饮  半夏泻心汤加枳术散
$ M4 B! q( R+ E川——旷野 20:15:47
大家的发言都很精彩
现在说说我当时对这个病的看法
京--小丕 20:16:30
, V7 C  k; g8 ]8 \+ Z( e% q8 F舌苔没有说哦
; ^# [: o- Z) S( I  _川——旷野 20:17:16
京--小丕  20:16:30
舌苔没有说哦
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
1 F9 ^9 J! c# l0 @% M+ C川——旷野  20:17:35
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
/ F- v% o& O+ m( w: M! m“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
- g1 |. i$ s% c患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
里证就要从太阴阳明考虑了
( L) `. b3 T/ j- g6 c% k* }  n“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
3 Q2 w+ U9 j! z3 l' G# t舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
" ]  M5 ~- K, f' C川---玉液金丹20:24:10
阳明太阴属厥阴。饮滞燥  生姜泻心汤合泽泻
川——旷野20:24:43
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
川——旷野  20:25:00
9 n/ c: V& g$ ?所以临床上得多注意六纲常见脉象
赣-朱朱  20:25:17
, g9 D+ C  |* ]3 P" ]- v附子理中丸应该可以解决
川——旷野  20:25:45
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
# Q+ X! M( J' N. i8 u黑-佳木斯-李刚  20:26:11
半夏泻心汤合猪灵汤   
川——旷野  20:26:15
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
# Y! _" |" q0 ~) n! n4 Z“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
0 }1 K$ j, X  D# R& O6 e偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
- D' e# P: p3 \$ I% @6 b“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
一、        病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
/ \7 B- @. g  |8 }% G二、        吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
6 L- \* ~' k/ f; R  e& F+ a还有一点，病人反应时不时常有燥热
. O) j$ d. g) a: i0 M1 T# ?5 m# f什么情况下会产生燥热呢？
0 C/ ~5 P% i4 S; V通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
7 s& _! Y9 e# \本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
. L6 o8 d6 c" J& N6 ~0 ^2 r6 ]. L后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
  j4 A% M! {; R1 C. X7 H我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
9 }' A1 k0 }( X% t" P黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
2 V; R# W5 H% F' b本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
五证病机：饮 痞 滞 燥
2 W' {( p* P8 V处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克  桂枝45克  赤芍30克  炙甘草15克  生姜120克  大枣40克  
当归15克 生晒参15克  厚朴45克  
8 m, o" v0 d' {2付，一日一付，水煎分三次服。
. K+ y: P; g% ~/ h2012-12-23
( C/ o( l, |6 h! W2 ^7 u8 D6 D( ^6 N时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
这次因感冒就又来了。
1 u6 j) l0 D+ z1 j$ P% a刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
" f* e/ Y" J& B3 g处方：黄芪汤加芍药至四两
黄芪45   桂枝45  赤芍60  炙甘草15
8 V! e6 J. ^$ ^9 k, e. t生姜120  大枣40  当归15  生晒参15
2付，一日一付，水煎分三次服。
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
) i+ v' V: C% W; X! d. j因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
& J1 W$ H3 B0 ?/ ]) `2 X) f. L作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
我们再回头来看看条文：
* w5 p; v2 F  L黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
/ z) x9 |0 A2 j* Y, x; e2 ^从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
: q/ N/ @5 }! o$ z( l) k区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
1 O8 @- f" B% {$ S它第一句话就说：治虚劳！
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
0 w+ \/ x: f( ^$ b4 Z8 @# t! Z5 [劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
* C& r) T3 k" X( i! a在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
3 z* J; q# [6 G4 F# S: L# J0 d( `这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
5 h6 c3 H" _2 D而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
/ J! [& N  |' U1 Q俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
8 u) D6 x9 X! f3 t关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
! g1 R% d5 F3 _" e/ x; ^' T2 F由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
谢谢大家，周末愉快！

一品堂主

回复 信达 的帖子
/ a- e' o8 v/ g& G- M2 d
经典医案经典方！
  ^+ h$ j# L6 Z' h4 A+ T; o4 O精彩！
0 L% l: v+ `( I. `4 b赞叹！

ab4928

谢谢老师

262585224

谢谢楼上整理，让我能看到这么精彩的讲课。。。。

一笑堂—李来

好医案,整理的好,学习了!

厚朴学医

讲得真精彩，学习了。谢谢整理。

梅亭赏雪

学习师姐的思路了

中医初学

精彩的医案，受益。

yuhuxian

精彩的医案,开拓思路，谢谢

地平线

旷野讲得很好

没钱的日子

感谢老师，能看到这么精彩的讲课。。。。

桂枝汤

确实开拓思路，谢谢

当归小骥

值得深思！谢谢整理，谢谢老师。题目透露了本案是黄芪汤，很可惜。

初学岐黄

学习了。

xingshenboruo

从这个医案和老师们的其它医案中，可以看出，很多久病的人，如果要取得好的疗效，从久病成虚的角度考虑会更好。确实让人茅塞顿开。老年病，正可以从这个角度考虑。

啥得

经典医案经典方

香雨

学习了

经方传人

经方传人

扶老方为何方？多谢赐教！

一个人的村庄

非常好
" k9 _; X) r4 q# x6 P; O- U8 A