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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课! L9 M" P8 T5 O8 H
大家晚上好！# ]& {4 w# Y. P" j4 Z" N/ ~
今晚由我和大家共同学习一下
: @) Z( p1 F+ V" H先跟大家讨论一个简单病案吧4 a1 H; q+ T. s( y2 y
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
9 W' f# {# d- J. d [腹胀溺黄案" L# `3 k4 a4 x1 i9 A1 X
岳某某，女，48岁。 ( |7 b- ~2 O! }
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。9 N( s$ \& Y: D' H$ s6 e
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。1 J' C q6 w& s r8 u2 Z `
蒙-若素 20:10:09
V1 ]6 o0 q/ [& w1 a大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？8 j& k( f. |& O, n' y/ q
冀沧州-张善载 20:10:57
* I/ E) Z# s- `2 ?' x) D6 o当归芍药散加半夏泻心汤- I0 J0 a! K q
川——旷野 20:11:28
& P7 C( u8 ~+ |9 d+ G4 q5 j" L蒙-若素 20:10:09# y3 N( L6 C( d ^
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
' f$ E, h% Z% P( q4 j鲁-青岛-妙善 20:11:29* Z+ [" J r' |0 {! f" g
生姜泻心汤症加个…………… # @/ p+ F- {, Y+ G6 U( n& s
京-晓辉 20:11:53- k* a2 q5 s/ o1 h/ R' M
练习一下：生姜泻心汤+五苓散/ d. m s) ~, @# @) n
川——旷野 20:12:03. ~5 p P/ ^0 E' i
大便不干，喝温水" N$ I0 z" t% g
湘-弋戈 20:12:13( @" p/ U; }/ _1 N. I* ?! l" Q
又是个厥阴病案! @! z4 f6 I0 t) e& Z
蒙-若素 20:13:18
) P4 D' b8 Q; ?: W阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
! N1 \( i2 B$ N. W: x2 G桂R-任逍遥 20:14:00' @" U3 ~: L& d( f- k7 ?
阳明太阴属厥阴，燥，饮
" b. l [7 o5 }' C竹叶前胡汤合当归芍药散6 Z4 |3 S( z' n7 p1 V3 @
赣-朱朱 20:14:59% X& p' G9 }8 J1 u
足三里和手三里扎针
- B$ M) O% J( T0 q湘 初学 20:15:28
% {% K, A8 z+ k* ~9 V5 @! Y5 Q阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散( }$ l" {, s! y# n3 M) A
川——旷野 20:15:47- b4 | j5 N8 _; f% d5 k
大家的发言都很精彩
9 @" O7 t9 W; _+ K% J: Q0 x7 X现在说说我当时对这个病的看法2 n6 `. f) L3 A! X0 S: Z
京--小丕 20:16:30
1 V7 @0 D" X& n) A+ o0 f) d5 v; M" _$ l舌苔没有说哦& E" Q. X: q# n3 i
川——旷野 20:17:16
x3 }0 D6 _7 m3 n京--小丕 20:16:30
( R8 w* t; J% Z+ L+ ?舌苔没有说哦! L, V, Y( D: q& b9 J4 d
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。) }1 X1 y# b) Y: r" L1 _$ a
川——旷野 20:17:35
. G6 x6 g: D9 C# N9 S《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
8 O) M' x- M/ U6 W“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
' |. r. z( W1 ~/ o9 J同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。( K4 ?2 k- a0 n: @1 Q
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
- d( g ? A3 l O3 X里证就要从太阴阳明考虑了
" e+ R+ c( a2 A' L: D$ ~3 R6 z$ F“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
6 \9 P% _3 y1 d( M舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
. K) Q( W* N n9 I- o% H川---玉液金丹20:24:10
k0 ^6 Q# x- Y& L0 @' _- k/ b阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻7 x* R' d! Z ]& q& T: b
川——旷野20:24:43" H. X5 z- u: b' ?5 D
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。. d% Q8 x U. l/ P- T, I
川——旷野 20:25:00
+ c) w0 |* H! T所以临床上得多注意六纲常见脉象
a7 U7 t6 Z. k# Y1 y6 s; y赣-朱朱 20:25:17/ v2 l' O' }+ S% Z! h$ l! @% Q
附子理中丸应该可以解决% \; \" O. Q) M1 A k! B. }
川——旷野 20:25:459 A" u3 E( S" E' |3 Z4 r) F
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
2 I1 ^5 L$ `3 r黑-佳木斯-李刚 20:26:11; G/ y5 w8 F* V5 E# {& f
半夏泻心汤合猪灵汤 : c) G" l* v% `
川——旷野 20:26:157 Z4 O8 R" }9 p* P
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。5 y, a2 A0 g# \% H5 y. r9 e
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。- M0 z+ @2 e# A7 E
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。& p, N) V$ \, j* A1 V4 G! m! N
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
9 L, `+ e3 O$ q! H- N/ Q患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息7 W4 G8 u; i( `
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。& Y# E3 B `" [6 e3 F( v
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
i. A M' D, [还有一点，病人反应时不时常有燥热
' u" `, H5 d% F; W6 H什么情况下会产生燥热呢？
% e& z; C2 G0 d, ]+ h4 Z5 q* ~7 S通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候5 W, d6 c2 ?0 Z* k
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
6 s! g) ?( n0 O6 J3 b' t2 f- r& \# T9 Q后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了+ {. d5 Y* F# T
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：# a: w0 F$ m. r" s
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
) C0 E$ x: V: ~2 q, R3 P" [# M! ~黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
9 L! u$ U+ Q3 ~1 y) ~4 O本来开了一半的方子我换成了黄芪汤: S! R; K# h, {" X
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
2 W: B+ w5 `4 R+ i- ^2 j+ \$ K五证病机：饮 痞 滞 燥3 |8 G! L1 c& V/ w9 ?! m( H$ l/ C
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
3 d i1 P3 D# k当归15克 生晒参15克 厚朴45克 2 s- H9 h7 |) T$ q# d. Q: R$ M* N6 o
2付，一日一付，水煎分三次服。
- R1 T( k) C( A2012-12-23
" o/ Q; N: \8 M! c; y时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。& y+ f) ^2 N+ R1 @) V8 H2 o$ g8 O
这次因感冒就又来了。
! H4 k4 \6 ^2 P) f3 C刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。3 J2 d. {! c- \" C+ W" [# I
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
# P( {1 z: s3 ^处方：黄芪汤加芍药至四两: z0 q* j- m. ^8 }. Z+ h
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草158 e4 g9 v- r6 g6 M' B1 E1 {) v7 J
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15+ @3 C# g/ C, |% E& N8 R
2付，一日一付，水煎分三次服。4 W' S5 c( C' S5 M6 |( u, W
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了, r6 Y0 y. m# z4 _( Y8 I, G9 H! D
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案+ d% U6 W4 Z/ n) |
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
0 c7 ~" P3 T4 Q/ E我们再回头来看看条文：" h, r" I% P5 _; C' {" e( T
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
- {1 L3 f& z0 A; P# S乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
! e6 X+ b" c, t1 f1 Y* ^, Q0 R从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
S2 l( @0 R o4 C0 U" D区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
- n$ p8 f3 Q4 B s, t它第一句话就说：治虚劳！
/ A2 I: F8 W* }! j虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚2 z0 Z4 c$ j" x: S4 H
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
* T8 a( V' T/ Q一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。6 e8 Q9 ]) ^ w6 p* A" E2 t
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
5 d( p/ S# n+ p3 C3 N9 R5 Q伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
9 D2 w9 U3 O0 J& X伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
+ U) U; i2 r/ Y6 q5 M5 O* K& ]劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？4 T1 w" z& n" z/ T
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
% i7 ~4 f+ k- d' K# u6 z5 m在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
. T2 _6 O& B# Z) I! z2 _. w& w这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”2 F8 m# d1 x5 @1 i$ J0 g6 M* a
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！" a w' I" S4 O! s- E9 } Y9 f. |, ]
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
/ E" q& a( G @包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
: u. y* J4 y3 b- W0 ]( R2 p俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
9 G5 O- Z8 A* H% w% q关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
5 [# X9 U" O2 k6 N6 z6 z) \2 s由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。$ V! o6 f$ E* F/ ]. I- ~3 k
谢谢大家，周末愉快！
. y/ {$ W {4 p9 ]( `% Z |
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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