2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
0 }9 D7 y4 C5 Y) ]4 C大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
% y/ |! J" }( P/ @/ h% F% X刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
, \4 ]: Z' R. p/ I2 {/ ^& q该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
" [0 I: a+ ]5 [0 p4 ?大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
. z, k. g% |; l% O) Y; Z面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
+ i1 m) @: }* W  w粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
3 X+ G2 A! G0 k( P6 o3 k$ {面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
  Y8 [0 G* i( A: [, ]身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
$ {: Z: j! y6 ?五证辨为饮滞
( A* {0 V4 L3 |- W* W选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
/ [" w5 y5 X3 r- z患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
" x3 Y6 o! j- l之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
4 o7 u. q. h! n3 U9 |0 P6 i, X* j少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
6 _7 r$ B' z) m. w入营分，主入少阴病位。温养血脉。
6 ^+ }8 b, e* [* V细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
0 D& }: i$ O6 q5 K6 F温通百节经脉。
主入少阴病位。
2 ^; H" w. C5 A7 r这个药我的用量最多到了80克。
$ T$ b% H' l5 O6 ^* W水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
. H! d+ r+ @! {通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
' e# Q+ c9 @5 q) s. R不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
& G' s' r: d- I* x# t再谈谈当归芍药散。
/ a* U! T; u6 W( A+ L7 _《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
5 F( {, N- v: ^" `+ o+ b" |! e% o汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
1 f1 X9 l* Z: _9 x6 `刘师在<金匮增补>里有过解释
4 q* G( U$ o# v, I' L4 ]8 }0 P2 E当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
9 S( I7 s5 K3 w: `5 M4 n当归和川穹要配在一起用。
! h9 e$ ~: v4 t$ {+ `1 z温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
" h# R6 r  `, B3 Z对治患者的诸多症状，非常对症。
# P4 |$ e7 T0 U七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
2 y6 n' o/ a4 t9 c9 @+ ?但是，脉象变化较大。
/ {, ?( ]5 c  v9 L* i寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
& A2 O: F) `+ f- W. k' S效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
8 v1 U  W( H4 c; \- k1 G 2012-12-12 来诊。三诊。
/ C! x6 e6 _' Z' n  v6 C病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
# L/ B' B  c: {6 x7 K$ r效不更方。生附子加到10克打粉。
% W9 B3 b* s2 k: C7 K# F2 U12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
; p& q: e2 B. H  Q' e9 ]面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
8 e  [; i& v, q0 T& m& x6 A5 ~加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
- [2 R: G* J6 d. w2 J) X6 c$ V和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
0 D+ F2 g" @5 e3 [  c8 ^原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
3 v- p( S; ]+ s8 I现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
+ j9 w3 Z; v1 q/ n7 `% N- r不用麻黄
彰機堂主21:00:22
2 t. W. W  [" H5 P4 A用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
( ?! O% J& j- k' s8 T水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
# ?' m! O4 r$ ?$ \3 Y

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
9 F  r0 W) `( m* d  {0 f