2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
6 F+ Y2 D9 g  H3 @& q. @- s4 H于x芳，女，36岁
& Y4 r  L' g* M# ~) ?初诊：2012.11.19。
; @9 K: B- B3 Z' Q( ?. |主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
1 R5 x. j! W: m5 o" Q舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
) E9 B) H/ ~. V1 F$ b自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
! s/ g# q: P' l: {* \6 n大家可以先讨论下。
8 W' B  ]1 E5 M粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
2 v0 O7 S% U0 C# |1 S轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
9 G! `- `6 [! C粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
* y4 k$ u8 ~& _( r9 J: J6 [我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
6 f) k8 X! c+ G$ @5 ?6 @' ]整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
; f& S! A- M0 ]  u5 b2 z5 O少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
1 t; y) F" ~, r主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
! Z% s4 ^0 I) e) |! \入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
7 P/ N9 ~0 M* b这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
/ Y& }) i4 c8 u! M' n关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
5 l3 i3 O, y3 Z+ i  Z& @汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
* x8 b1 C7 _4 H当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
7 G+ }7 U/ ^) t对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
9 D/ t! c5 s3 w( u3 a/ @手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
, S6 p% F& `4 U: t3 } 2012-12-12 来诊。三诊。
) O: [. r/ \1 z* H( O病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
1 h: k: Q& n5 {% O1 R# J! y  O左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
! a& C# x) w. M5 a# T. h左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
  ^% j! K% G( d% I4 [脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
: N3 p6 X* ?" R* \) \# s, A面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
) _: G' v( X& P5 e. x4 B$ t/ S: q原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
4 t/ m6 a; }  W: z$ f- O" E/ P, I春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
0 d* O- A  q( k现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
3 T* h$ }" W) Q- w2 o: J6 O: u虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
1 I$ x8 l2 ?) ~6 j风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
7 L7 X% L6 q! q! e5 Q沪-澄元居士
/ v1 E% O" l4 M. [) A& q三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
彰機堂主21:00:22
# u4 n1 W( @8 S+ U3 R用黄芪
沪-澄元居士
+ ~1 f0 ]% M9 o8 }# A. C谢谢师兄指点。
- X8 k4 K5 n* w  z* A) g+ t该考虑黄芪桂枝五物汤了。
( ~  |: m5 L# Z9 f1 T' k% A: y2 s0 }最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
' k9 F) I6 |0 q0 }, j水盛血虚血瘀。
( H- }8 U2 q0 {( j# G腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
1 v# m5 a5 r8 T2 \% |讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
, l7 h6 q! H9 V1 i6 Y: o+ W

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！