2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
5 {+ d' F( s' C1 t: c* ~" d大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
0 _' y8 ^! r- ]! \9 C舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
, }9 X7 [$ Z$ a  b6 j自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
4 z+ w6 R- H' O+ ?" A大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
* P7 [( [% ^) |痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
% l' m& W' u! Z  x# F4 E" J% @面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
  }$ L$ S( D$ k' w+ ~% u6 s4 W还有些许阳明郁热。
4 `% v0 l3 u# i2 d整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
6 d; n, F8 ?' M$ Q& q. R; p身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
3 U4 r, A) V9 Q) Z% n/ m- A五证辨为饮滞
& I1 }' |' i0 e$ \. n3 q选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
* w. U! A7 u0 H+ G处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
) f9 _! i  y8 O2 G/ p当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
' s$ N  I. d, Z+ b7 o喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
+ A$ K- ^6 J$ A9 E温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
6 B' \& C7 b% \* n) N通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
& q; V' P+ p/ U5 N( I) B3 V0 i4 V' m通利九窍血脉关节 。
' J* W/ [. P8 l" Q9 P加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
9 A4 Z* Z) L2 I/ D9 I* {- L不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
( F( ~1 w" c' ^& d/ ]  e! d5 U关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
) |) A  K1 z6 q+ ^1 B) A4 @再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
- g& m/ `8 f: c4 ^- L汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
, u8 G/ i4 M7 R7 ^3 ?2 Z1 B刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
3 R& E2 o5 w4 |; [' f8 I  a+ ~) i2 u白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
; U& r5 S( b( k. r8 B; t对治患者的诸多症状，非常对症。
( E( ?, |: p7 H' Y七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
  v/ V9 B1 d/ _左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
/ {9 ^5 w" m6 t- f0 }% I" X( x但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
! K3 J) P! e& u6 O' C0 p大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
7 ]2 N: h- X( Q" I/ J! L左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
& a6 M+ @4 Q% {2 m左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
  `% X& f# U5 B) k' G3 j/ m有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
! [9 n* L4 v6 W( |. M# H7 i6 P脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
- y3 H- O2 T/ N9 U, [面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
0 H4 l. L5 s+ I& Z6 ?+ t3 o加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
% T- v  d1 ~' h和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
* b1 I8 y* C& d# @告诉患者可以告一段落了。
4 F- `$ r9 r( {; D' a' Q7 i( l春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
1 t) p# v& e$ x. b7 B* |, I9 i有点小遗憾。
5 g2 X" w7 C% U' z" x说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
, C4 m& B) C  T% C虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
* K9 M# n$ I0 \% @7 w" F风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
; {# w: I. m( ^三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
& k$ J6 C: d0 s1 r彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
2 D' g2 L+ u0 V" D& @1 ?三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
3 I. f% l7 X# E& O+ _. \9 c不用麻黄
彰機堂主21:00:22
9 [" {9 h" q* C9 t用黄芪
! _! S8 D) D% z0 O0 S沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
9 b# u: M3 T7 o, T腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
  Q8 j1 Y& S) i8 {有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
" o2 b$ a5 K! u7 Z# q5 H讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
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ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
" L- \0 S  l* c7 O

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语嫣

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医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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感谢老师讲解，感恩汉传

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