2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
# y0 q# ?' V* k9 l4 I初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
& B! L' I  l# f$ X/ d( w刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
' h& a7 s/ Z' [* ~/ N" Z舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
' z+ }1 Q: r. ^$ k该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
# a' `* L- y3 y$ V大家可以先讨论下。
! k) M' B, q* _' j, j# L8 Q粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
* `" t; V+ W; T1 D5 b$ k轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
9 B% A  ?0 ?% h# r6 Q! q面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
' O$ H- t6 O" S6 C" t+ E! a3 k还有些许阳明郁热。
6 @8 D1 A' X4 \6 w整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
7 R/ M$ k6 _  Y6 u患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
; {: u, Z4 |8 ]8 h- w之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
! T6 ^: t+ L/ I/ \简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
' O3 g3 s# X. V9 h, e当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
3 R- L: r' h) w& j/ A, m: {8 f细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
5 t. A  G$ T* W2 Q3 T+ a水煎，没问题。
( l! Y" z/ W; Y9 r. u  p0 z* l芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
: \( R8 M, |: _加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
$ P6 i2 |! q  c) H+ H/ k不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
, P: o1 E$ N" q( G3 V% D' J; v. l关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
3 N/ ~/ j. l; T  u, C8 n2 o/ H再谈谈当归芍药散。
: A% [* J' @( U' E: h《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
1 _5 x: W5 N0 [刘师在<金匮增补>里有过解释
! p. z, X: g$ g( t& x当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
- |( J, e' e1 f# E白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
, |$ T3 {7 c3 B$ P手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
. t# A6 W, h5 ?' i; ~" |大约过了2周，
1 r2 s( o4 N; K$ O' l. g) n 2012-12-12 来诊。三诊。
1 k0 l, e4 H. Y, t+ x/ h/ F  X病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
8 s- g. D9 k4 @9 ^: D+ n" S左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
* b5 y# ]$ ^/ u7 a3 [; F. }有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
/ `$ s/ U/ J) ~1 J$ r9 J面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
! n. O, r+ Q5 }) J/ b$ n加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
5 h4 {' k: G' U- o. F# l原方再服六剂巩固。
( Z+ v/ q- ^% w6 P# g& N告诉患者可以告一段落了。
* b& J4 f5 H1 Z# f/ d春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
6 A" M0 Z( S7 P/ B- G2 s! W$ {4 G有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
+ j4 I& F6 g0 m) r, X虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
+ l/ I7 n2 G& U& b沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
+ J3 X) |0 ]6 W6 u0 Z最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
6 Z  b% ?* g" S* z- N腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
' X8 c7 `* i$ l2 B: @

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！