2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
& u& x( r& y/ J2 t/ \/ t于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
+ z4 z) s/ _; r5 }7 I刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
/ K+ A4 M  A$ y3 _$ ]; i舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
# v" @- I  U, V) d$ k大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
5 t. Q: Z1 z; t面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
2 n) ?5 _' b* U6 T& B粤-珠海地平线20:14:41
% o+ s- C% G5 w0 t1 E& F6 m痛经，月经瘀黑，滞证
% G" T3 \4 d& j' T: H我简单分析下。
# p: [3 o: ?/ a% O+ c% ^  @3 f病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
5 L" b- ?. O* r, v  s+ Z! {面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
! U$ x) S0 R( K  {- X0 m整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
9 _- e9 ^, x9 ~2 H五证辨为饮滞
% ^6 V! P0 i6 O选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
6 P6 n6 o* `& K( r2 z9 P) t处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
3 m' j- m7 [/ |. [当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
7 x7 a- T1 G2 n) e# S. E6 N六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
+ u, e; p  [8 g' y, U6 E4 F患者来自北方，能喝白酒。
% E9 P# Q8 [! f喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
6 W6 N# @- A) E+ |& f简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
5 g6 w" i% V5 T) P6 U细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
+ L" |. k+ I& f* A) h主入少阴病位。
! w8 w/ O$ [4 V$ |这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
, E) r5 e- H( q芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
  Q0 K, z6 m8 o& C2 O$ B6 S通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
# S* K: M. Y& W1 a: `9 k$ Y通利九窍血脉关节 。
% M2 u; }: o4 s& V" j2 V加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
3 o* X) F/ b! Z5 U5 E0 L% V+ {关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
$ d: F# J% S! N# `8 _: Q刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
- B) }" H7 z! p+ [1 e当归和川穹要配在一起用。
" s- X1 T# M; Y2 ?温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
- `+ k; I: d6 ^对治患者的诸多症状，非常对症。
- y; u7 i+ W( E+ _$ m七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
, L3 p, `% X4 u# ?寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
! I! u- b. [& |" w' }- D效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
4 B3 h" o! n5 p+ @2 w5 B大约过了2周，
$ n: n3 [. |1 u6 }+ ?( b3 g$ Z' K 2012-12-12 来诊。三诊。
! t# V) w7 e+ u4 N6 X病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
1 v. k# N5 v1 S1 }2 M0 q0 I+ X右脉三部正常。
3 o$ z/ A3 |- B' q6 Z$ n5 d' }! [& L1 y左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
! h/ ]: b1 P- b+ y4 x: I12月19日，四诊。
/ R* N, l. H& ]1 s. D. |5 r脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
5 ?7 Y# H! d" u) h加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
# Q2 a5 z% G8 }春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
- J9 S! J# a' R' T- c1 V6 u现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
5 P" B4 N7 l9 b( J虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
. r! b8 d+ H6 G7 S风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
1 D& T; r% G) V5 M# W3 Z沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
  c* h, _2 S. l/ F彰機堂主21:00:22
  w/ q( F  \8 K用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
2 A% G2 L1 Q( h; ]0 `) X0 s' N腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！