2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
2 K7 {( e3 ^8 h  t4 m& N大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
3 N* P; e% [/ M初诊：2012.11.19。
' w5 A8 y% O4 E2 Z. L  c主诉：痛经，左侧身体怕冷。
3 {. w; {& I3 I! J: ?刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
: d3 _$ X" x; |4 L; b% k舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
0 ^8 U, M8 W+ ]8 y: P9 j! N3 Y自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
) R1 O8 k7 k% T4 p  H2 c: K面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
, J3 X. R& d' _, Y粤-珠海地平线20:14:41
8 L( h0 M. _7 A! _+ t: J+ _痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
1 H) r9 d& Q9 R, J% |" K# w面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
8 k' I3 N) G& G/ Z还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
6 ], b3 W7 i5 E. _* Q5 A5 {身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
' I/ b' Y6 W+ ?# z+ ]3 g, @# @& D) P五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
7 A. K3 @5 R$ T7 V; S六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
9 P2 N5 `7 k3 ~7 N+ Y4 |之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
; }6 r0 \2 Z# J* h/ w当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
0 L& a' C' ^6 _* |5 u9 R入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
9 w5 {% C/ p  r* b4 \) n1 q# e( {温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
# m, c6 x9 y8 o+ R9 ^, m水煎，没问题。
' @6 l' G- h. j2 S% N7 K芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
$ A  W. p0 G" A  L通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
5 |6 m5 M, P2 A通利九窍血脉关节 。
5 r, e5 [; r0 B0 j/ p加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
/ U+ F+ R: r& X; L$ @7 ?" S  r+ f这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
5 s1 H2 ^! g' k6 y2 o- O不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
! i( N* |. L- r! A$ \《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
- I) V/ W. e8 @" t% O汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
, n  v' T6 ?2 Z; }刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
4 _3 m  o$ i7 I. r7 A当归和川穹要配在一起用。
6 m# o% w' S3 F7 W  R3 [# m温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
+ t4 L7 K2 z* s' ~7 v对治患者的诸多症状，非常对症。
; L) i" C5 D8 c  W1 l8 u0 D七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
% @  p5 f0 N, ^8 E8 g/ _但是，脉象变化较大。
$ d7 |5 c* M0 r2 B* J) ]寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
% v1 `8 i+ G* [$ c# O( k2 B  K5 V 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
2 b: O" J7 ~6 o5 R7 ^0 i! |1 c左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
8 `6 Q- }5 F# ~+ ?( Z有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
& f5 B! K) G; A* M3 j, o( x12月19日，四诊。
& c% O5 a8 t. f" j" [6 |脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
/ s$ a+ n* Z# @2 V# A& x5 L4 ^加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
2 b) E. T9 l" L- z: U9 c0 A和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
" P, `* t2 i- E+ A- R* x原方再服六剂巩固。
) d% r" [& }' A7 ?) u5 d/ E' i告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
- j* r2 d- w; y说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
! ]8 P9 M- W& j9 s: f6 F现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
. P% V' o. a1 U# j8 O9 x7 O风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
7 {+ B% k. u# Z8 D三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
8 A7 _! g9 h+ g7 A. l7 L彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
* G8 ?' E) U  x; t  j3 R谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
2 z! S8 I0 a# n/ v8 t2 S水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
' r1 I4 @, H! W% Z7 n讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
$ V' ^/ ^. [+ U, w6 o& e, U/ l; Q

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！