2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
8 Z* ]2 \" c# n0 O! a$ }" E" g0 h* d! G于x芳，女，36岁
" y# Q& x$ G, S6 [! B初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
# W; s, r0 D  B  K5 k* Y刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
& [1 n, C5 a- A3 r3 J舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
& x# D% o' P& j* @) Q# x% Y* s! A该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
/ x) y* `  k. @4 T% g- m) o7 y自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
/ Y) P4 ~: E$ _7 T# M粤-珠海地平线  20:13:50
! t0 L5 \! i5 z5 _' [- H面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
7 w% e& T# f* S8 C' l, a9 H轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
: v3 j( V0 B2 D. k% `( b2 y粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
  m" j( G) p, P- E面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
9 c6 @% v( R% Y  M. _还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
' q$ Q5 ?, c; K" C8 s/ e8 ?* s! e身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
, Y1 r3 _& D9 I五证辨为饮滞
# ]5 K5 e. T0 k- z2 A; ?% r, ?( n9 H选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
0 ~$ o+ P, `" c# |1 v6 q" j! e六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
. N# B5 E" _; D! N# j! t患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
. r1 T* s0 F0 V简单说说方子。
9 y, R& J) s' ]- y少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
& z, v& q/ i0 z7 b$ h温通百节经脉。
/ N; B5 ^# ]+ t- _7 R* i3 e7 z主入少阴病位。
% O. Y7 [1 T! F7 n这个药我的用量最多到了80克。
6 C+ \8 q+ Z) |$ @1 A- s  t9 ~水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
) X/ V3 n6 N& I入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
4 K. m) A" c- D通利九窍血脉关节 。
5 r; F+ ?  z0 G  C! G% a2 W2 [# o2 r加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
% a% R. X: [9 g不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
2 U1 E# S0 o3 {. ~1 {$ Z关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
; |& j6 U. k; T! r: H1 m' G再谈谈当归芍药散。
9 F' u4 E( C0 A; `8 S《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
+ q, m5 `& u  I+ p" ]1 n汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
0 M* Q2 I$ z' z当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
% i6 y) Z* y/ p! O温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
+ g2 E+ c4 j4 m7 [- q对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
: {4 M; j7 h8 A( U, x7 ]6 ~左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
% x; ?5 {0 h5 n( s: ~2 |& n7 S但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
5 Z% H/ O! A' O- F. d" X大约过了2周，
, i1 W+ @5 I4 q/ Y 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
! A, v1 u& d& X右脉三部正常。
7 c: K8 ]" j4 ]; S3 a5 S  N左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
7 P/ p9 I& |' v' Q: U1 f有根了。
+ D. K/ _  }( u效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
; Z6 K/ \" K: R' a, t, h4 ^面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
3 z) h0 h' u, O# Y和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
/ o! ^% J4 @; I- W' j, m告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
" d$ l0 F& p3 T有点小遗憾。
4 k% K$ e$ \: Y* V8 u! l说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
6 `4 _6 g) h- g6 m% Y( W! B  F4 G虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
8 y( c8 y& ]7 F7 O! ]三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
- \# i5 _: h7 S* B0 y4 F$ G, `沪-澄元居士
7 T# ^' Z5 V( Q( l3 A  e三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
% m! p# V; L2 u' ]2 a不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
9 n9 r  f( V) S8 h; z0 ?- b3 K水盛血虚血瘀。
+ |! Q+ B9 A5 p腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
- C' K6 T( A) g$ n, Y有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
9 S6 V, [' c0 m/ C讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！