2013.03.11张善哉老师分享医案（谢谢老师）

观潮

[ 本帖最后由 观潮 于 2013-3-11 14:54 编辑 ]
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张善载：大家晚上好，今天我和大家说个病例吧,因为时间仓促，就选了一个最近帮助我们群里的一个同修岳母的治疗经过，这样我先把病历发出来，因为是患者女婿代写，可能不是太好，多担待,还有其他人听吗，没有的话就再等等他们,没有提前准备，可能讲的慢些，大家担待:患者 女 80岁  患者因感冒未愈而引起疲乏无力 被其家属静点氨基酸而使病情加重     刻诊：神志模糊 精神萎靡，形体胖，面色暗黄 疲乏无力  头面部和四肢肿胀 四肢逆冷 掌指关节发青 胀胸胁胀满 咳喘咯痰 夜不能寐 恶风 汗出 头痛 便秘数日一行 小便少而呈咖啡色（自诉--得病之前就是这个颜色 持续一年多) 食少纳呆 咽干.喜冷饮   舌脉：舌质淡尖红，苔白厚腻略黄。脉浮弦紧而有力。大家说说大家的看法， 稍后回来说说 。赣--唐克勤：患者 女 80岁  患者因感冒未愈而引起疲乏无力 被其家属静点氨基酸而使病情加重     刻诊：神志模糊 精神萎靡，形体胖，面色暗黄 疲乏无力（虚证 三阴证）  头面部和四肢肿胀 四肢逆冷 掌指关节发青 胀胸胁胀满 咳喘咯痰(支饮） 夜不能寐 恶风 汗出 头痛 （少阴中风）便秘数日一行 小便少而呈咖啡色（饮滞于上而津液不润下）（自诉--得病之前就是这个颜色 持续一年多) 食少纳呆 咽干.喜冷饮 （上焦热）  舌脉：舌质淡尖红，苔白厚腻略黄。脉浮弦紧而有力（双弦为饮 紧而有力为滞郁热） 五证：痞滞饮微烦躁 五证基本齐了 六纲：少阴阳明属于厥阴 处方：苓甘五味姜辛半夏汤+桂枝汤 其他想不到了 大家指教。蒙-若素：少阴太阴阳明属厥阴 滞痞饮。张善载：大家说的很好，下面我试着分析一下吧，神志模糊 精神萎靡，形体胖，面色暗黄 疲乏无力（虚证 三阴证）  头面部和四肢肿胀 四肢逆冷 掌指关节发青 胀胸胁胀满 咳喘咯痰(支饮） 夜不能寐 恶风 汗出 头痛 （中风）便秘数日一行 小便少而呈咖啡色（饮滞于上而津液不润下 阳明郁热）（自诉--得病之前就是这个颜色 持续一年多) 食少纳呆 咽干.喜冷饮 （上焦热）  舌脉：舌质淡尖红，苔白厚腻略黄。脉浮弦紧而有力（双弦为饮 紧而有力为滞郁热。唐分析的不错，该患者素有支饮，阳明热，津伤，复感受风寒发病，在医院治疗后，增加了大量的水饮，导致这种情况的出现，仔细分析呢，支饮是本病，感受风寒是诱因，那我们一点一点的来看，神志模糊 精神萎靡，形体胖，面色暗黄 疲乏无力四肢逆冷 掌指关节发青这些是少阴，便秘数日一行 小便少而呈咖啡色这是阳明，咽干.喜冷饮。食少纳呆这是太阴，咽干.喜冷饮， 这是阳明，头面部和四肢肿胀 这是饮着于皮肤， 胀胸胁胀满 咳喘咯痰(支饮） 夜不能寐 恶风 汗出 头痛这是中风，该患者没有太阳，那么这个中风我们就可以看做是少阴中风，五证来看呢，饮，滞，烦，都有了，重点的难度在什么地方呢，我个人认为是，这个阳明热，大便干，小便咖啡色这里了。因为网诊吗，既往史说得不是很清楚，但是现有的病历资料就可以看出，支饮是他最大的病，有饮导致内不通，不通就会引起津液的生成受损，那么这个大便就可以看做是津液不足所致，小便呢，同样呀，归根到底就是支饮的问题，看现在的表现呢，偶感风寒，这个肿可以看做溢饮了，那么处方就出来了，大家可以抢答了，没人抢答吗？是不是我分析的不够细吗？一笑堂：小青龙汤加石膏。张善载 20:57:32 ：。唐勤：不是有汗出吗？张善载：那我们的主选方剂就是小青龙汤了，但是这个阳明要照顾呀，就加个石膏，原文请看金匮，有汗就不能用小青龙了吗，加上石膏不就没事了吗，例如大青龙，越婢汤，麻黄配上石膏就没事了，但是当时，老谢没说的很准确，就单用了小青龙。下面是二诊：治疗.. 小青龙 3付 同时给予患者10个手指点刺放血 达到祛寒除湿升阳的作用 因患者体制虚寒故配合电暖气 空调 电褥子等24小时打开 提高房间的温度 利于患者恢复 同时配吸氧 同时嘱咐家属每天给予患者喝米汤以助胃气  二诊 患者神志清 精神萎靡 疲乏无力 面色黄 头面部和双手肿略消 四肢略有温度 胀胸胁胀满 咳喘咯痰略减 痰色白 咽干.喜饮 大便未解 小便量多呈咖啡色 夜间睡眠可 无恶风  但汗出 头痛消失  食少 .喜冷饮   舌脉：舌质淡尖红，苔白腻略黄。脉浮紧而有力 ，需要说明的是二诊是老谢自己开得，不是我开的方子，我们初学者看到怕冷就想到四逆类，再有水肿就是真武，其实，不是这么回事，大家一定要把握住病机。患者神志清 精神可 面色黄 疲乏无力 头面部和四肢肿胀依旧 四肢温度如常 胸胁胀满未解 偶尔咯痰 痰色白咽干.喜饮 大便未解 小便量少呈咖啡色 汗出 舌脉：舌质淡尖红，苔白腻脉浮紧 治疗苓甘五味姜细夏杏加大黄汤2付患者吃完 后看患者大便未解..我自作主张 给予患者 导浊汤2付 通大便  吃了一付 大便通 胸胁胀满解 但是患者出现脱肛 疲乏无力加剧等症状 急令停服 改为苓甘五味姜细夏杏汤，看看这里问题就出来了吧，这时候就是支饮的本病显现无疑了，那最应该选用的就是苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，因为老谢初学，还有时方的思想，差点害了患者，他用了之后看到不好就给我电话，我改了这个方子，同时每天肌注青霉素80万单位 日3次 第一次加了2毫克地塞米松一支  控制饮食 清淡为主 以5分饱为度 每天给予米汤 提升胃气这是老谢的才处理，当然后来我就说了他，以后大家引以为戒吧，这里米汤是必须的，可是这个激素是万万不可得，会增加后来的治疗难度的，幸好方子改变的及时对症，才没有出现大的问题，四诊--患者诸位皆消 唯下肢浮肿仍未解 嘱咐其先停药3天 第四天患者感冒 出现脉浮紧舌质淡尖红，苔白 恶风 汗出 鼻塞 咳嗽等症状 给予桂枝汤四付 仍然控制饮食 清淡为主 以5分饱为度 每天给予米汤 提升胃气 嘱咐家属逐渐撤掉空调和暖气以免耗上津液，到这里，支饮已经大部分控制住了，大家回头看一下，支饮才是主病机，只有抓住主要病机，才可以有奇效的，五诊--患者诸位皆消 唯下肢浮肿仍未解 口干 大便可 小便少而呈咖啡色 脉弦紧 左寸脉弦滑 舌边尖红 舌苔略黄   治疗 ..桂枝芍药知母汤3付  患者 肿胀消除 恢复如常 唯口干 疲乏仍有 此慢慢静调养即可   ，这里又是老谢自作主张了，不过还好，桂枝芍药知母汤虽然治疗历节病，可是看方子佩服对这个患者还是有效的，以上病例是通过网络进行治疗的 难免有疏漏 有时给医生错误的信息而误诊和增加了治疗的难度 此患者在其家属觉得大限已到 准备后事的情况下进行治疗的 幸运的这样一个西医基本上要判死刑的患者是在这样模糊 未见患者的情况下 通过网络治疗终于有了一个比较完美的结局 也算是喜事一件 非常感谢。以上所有的病例都是老谢亲手所写，我没有写一个字，在这里对老谢对我们的贡献表示感谢。-为了表示对大家补偿，我熬药的间歇，打了一个我亲诊的 病例，给大家分享一下，大家有兴趣吗？补充一句，以上关于支饮的知识都在金匮里记载着呢，大家可以下课后去看一下，2012 12 31 男古**既往高血压，冠心病，房颤，肛裂刻诊手脚稍冷，汗可，汗后脑门发冷，怕风吹，腰痛（做过腰椎手术）沉坠感，双膝痛，怕冷，大便以前头干后稀，一天一次，服用黑芝麻粉后，正常了，便粘不尽感，臭味大，小便色正，，夜尿3-4次，食可，经常有双上臂交替痛，，气短，胸闷，偶有心慌，稍有口干，转侧难眠，双脉结脉，舌廋舌尖紫红，苔白略腻，略水滑，大家先看着，我去弄药了，稍后回来说，手脚稍冷，汗可，汗后脑门发冷，怕风吹，腰痛（做过腰椎手术）沉坠感，双膝痛，怕冷  这些肯定是表征，或者是太阳或者是少阴，双脉结脉，舌廋舌尖紫红，苔白略腻，略水滑从这里看呢，水饮导致了脉行不畅，影响到了营卫的运行，才导致了怕风等表征，究其根本，水饮是本病，可是这个水饮是因为上中焦营卫的不利，在夹杂阳明的热，导致了本病，另外手脚稍凉，脉象，舌苔并不支持少阴病，故此，我认为中焦的饮热夹杂才是病机关键点，故此选用了，枳实薤白桂枝汤加苓桂术甘汤，大家看看有什么疑义，说出来，互相讨论才可以提高吗。二诊，主证大减，脉30次左右停一下，舌依然，原方续服5剂，10天后带其他患者来诊，自诉痊愈，脉象和缓，白术散() 21:38:57
善哉你清阳明热的药物是哪个？张善哉：白术兄，我最怕药证了，我就分析方剂的组成，栝楼不可以治疗阳明吗？好了说完了，有问题可以说了，---白术散1:40:52 善哉功底扎实，佩服
-鱼戏莲叶 21:40:57
2 r* P- Z  g. p4 _  h$ Q1 e+ ^; S& N7 w-三丰 21:38:09
* n7 D8 b4 n* E- H+ Z如果 是 水饮造成的胸痹 可以考虑通气汤
-鱼戏莲叶21:41:06
4 u' [* t$ w( E& n' i; _! {8 o: _, R-三丰(  21:38:59
4 t' ?8 K0 s; e: r+ P' m如果 是胸部表现在气分结滞的 可以考虑 薤白桂枝汤类的方子
一个偏 水分 一个偏气分。
! k+ U2 C& f6 K- i枳实薤白桂枝汤加苓桂术甘汤

冀-石-鱼戏莲叶 21:41:14
三丰  21:39:45
善哉师兄 合方 照顾的很周到
( k9 Z6 A) B/ Z. Y6 m% o学习啦1


冀-石-鱼戏莲叶)21:41:35
* O+ Z% ^9 g( w/ C+ u-三丰(7)  21:40:18
+ t& x  s! Y+ d5 u, k请教善哉 师兄
. s( f" c6 z/ M本案 是否可以考虑用 续命煮散 合通气汤？
—moon() 21:41:37
9 A2 i* M, ^; c% e0 ?腰痛（做过腰椎手术）沉坠感，双膝痛，怕冷，肾着汤。-张善载 21:42:52
: ?* k$ C% j# n& g* i3 Z郑州同修，我个人认为，切不可见到腰痛沉坠就肾着，我们汉传出发点就是站在高处总揽天下，不可看一点，一定看全面，---白术散 21:43:12
不过好了就是硬道理
-张善载 21:43:34
难道中焦不通，不可以引起下焦水饮积聚，随后引起肾着汤所表现出来的症状吗？-鱼戏莲叶 21:42:00
三丰老师害羞，在一群问的，让我转到总群
% G0 F5 i  Q( ^2 p: h, e4 S-张善载21:45:26
续命煮散我没考虑，该患者年龄不小了，大便头干就是有点津液亏的表现了，如果用发越的药物我恐怕伤害了津液，加重病情，栝楼呢除了可以清阳明热，还有一个好出就是补津液
-张善载21:47:10
/ `. d7 G1 O+ p通气汤我个人的理解病机是下焦寒导致上焦水饮积聚，中焦不通，水饮比这个表现的更厉害，更集中在中焦，同时一般不会有阳明的表现，寒症为主，
5 y; }# a1 A. k: P" p张善载 21:47:46
而且这个水饮一般没有到达表，-张善载 21:50:44
我这个人比较笨，自觉不敢改动仲圣的配方比例，同时刘师说了，不要随便改动原方的配比，所以我很尊重原方原量，更尊重师父的教导，
另外，我们每天水饮挂在嘴头，可是这个水饮，到底是如何来的，这一点很重要
真阳不足可以，营卫不利可以，气不旁流可以，阳明有时候都可以
-张善载21:53:00
只有弄清楚了发病的本因，才可以百尺竿头更进一步，切不可因为师父给大家指明了道路就不去思考了，师父给的是大方向，细节我们就要自己去琢磨了我想，好多刚入门学习的有一种天下没有治不了的病的想法了吧，可是我自己，可能还有好多师兄可能就有很惶恐的心态了，深深知道一步不慎就可能错了，医者，如果把患者当作自己的亲人看待，那我想，可能我们的技术就会提高一个很大的台阶了，今天我可能说多了，但是，我希望同修们引以为戒，我们走过的弯路，你们就不要走了。-王大欢  22:04:08
  X9 v/ w* [8 C5 z1 S" R伤害了津液，加重了病情，瓜蒌呢除了可以清阳明热，还有一个好处就是补津液。-张善载 22:04:15
3 {/ U- Z8 `; _  N9 T9 A' {如果同修们能在我的讲课里有点收获，我就不辛苦。

蜘蛛

感谢师兄整理。

chen619181

谢谢张老师讲课，谢谢整理

中医初学

多谢师兄分享。学习了。

岐黄传人

感谢分享，老师辛苦了！

一个人的村庄

‘“切不可因为师父给大家指明了道路就不去思考了，师父给的是大方向，细节我们就要自己去琢磨了。”说的非常好。

啥得

谢谢张老师讲课

知竹

初学汉方会分开的看待问题，，看了此案，使我收益颇多啊！

cunfu

学习了

hzyyf251

谢谢分享，努力学习中