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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]+ c7 M5 Y8 ~) g' t
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案: S4 P7 d1 O! [1 g$ I) d0 K* p
& q/ u, o- ^8 I h! q& ^王某,女,46岁。
' F: Z& E" x* \+ i9 t! @; h3 G! n9 i初诊:2009年11月2日
4 v2 S/ X @9 R$ K病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
8 `! P J5 }6 E! A: G8 `4 ^刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,6 F7 `/ m* G* O6 `5 N0 A
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气7 h2 J% k4 z5 S v$ m# w
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。7 C, C( Q/ {8 r2 x5 n7 a: X
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。: F- w4 ^: p) v
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
, c* `# Z. `% R1 e' h2 Y1 V。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗: j2 Z8 H# J: Q& A
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
; q( E1 T* u2 L" Y) ^" k这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。) U. V% h. _6 G+ X! a/ A
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:' [7 t; Y- t5 ~) y! H/ V
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
0 O0 i2 i) c) i! q: j上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用5 h7 m0 K4 g+ G- `. M. q% S
温病去理解。这个所谓的毒,是2 ^ ^1 n, R9 C0 H# n% r) a
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* t* E" P) }+ {(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)) p- v* Q6 t4 ~$ G; K% }8 n6 A
: J, e& X9 X( i, S+ }' R4 q那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
& \) _3 W. Q5 @4 d2 T,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
/ v2 X) M5 D4 u1 Y+ \3 \: q4 g“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
& ?; @8 j3 G6 J”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。9 P+ ]5 P( B% v( K, e
* M* w! b# v. s5 e我们再来看看患者其它症状。) A5 H M4 ~( V# @, w3 [: v
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
4 Y8 H& }+ {0 X; H# m1 P多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
9 b# F$ u' L5 h( M2 B) U4 N痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个/ i* t- ^) h1 `# P
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
: p- Q \- x! W8 V1 i9 ^9 P其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。- Z; B$ w O' h
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
" e' ]* g; q1 W! M: b2 G医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
7 f/ f1 f3 Y+ T* n6 n, \! {8 y,故使硬也。甘草泻心汤主之。”2 R% T0 {' Y3 Y* e! i. S
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)- A( B0 a: v8 C+ k' l
- h1 o9 ?5 B5 r. h0 Y, u6 P还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)* |( [, L& [/ w3 v) y
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气& b1 v K* R2 I6 e7 y& b. L
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。* W2 Z- z, L" c w
今后大家要记住,·····
4 e( H" ~! Y% e% n8 |6 Y: V(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。% g3 @6 M; u( P$ d7 x
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。0 w; ]5 A1 {+ E' `' f* F% q2 S, K1 }
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。+ p3 y6 x' X. `5 b( l" `6 k
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
( @8 F* \ R) r/ \3 K. O9 r闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
. d- C5 [ g' f1 W! H。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
4 W/ ~3 v5 n+ k0 X1 h厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。6 }3 N% g: g" a! P: T
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
2 b/ J. [2 M8 Q" w# j6 j4 A这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
& ]! i) x; P& M0 M+ [黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。( c, ?5 G% s( k3 A* ~( C8 o3 \0 f3 r
“恶疮疽蚀,火疡”。. u$ A+ W$ k* X7 [6 f& h+ _
* q( _, N! K7 Z" Y/ j% E: M黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
9 ]2 r! \* X) y* A" u8 F。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
/ F% h- @6 ~- r) z v$ U3 g 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可/ U8 E) f' f; B, t3 R- ]
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加7 c7 x: Q/ y$ m4 ~5 H% S( X3 b
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草; v; c0 I7 c, U/ S
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)$ t7 v X( w; X7 C9 y5 F$ P. _- d4 M
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处方如下:
5 I9 o8 O" W8 p+ U4 b炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个. {) t7 q( H* H5 }1 e; A
四付水煎服。
2 L/ j4 g( y. o! G3 }二诊:2009年11月8日
1 T# r ^0 Q6 r+ S( x刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
3 V* B" E1 y& F: F& u一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
5 s$ \, e3 b: N3 c/ S! r/ b部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。+ k7 k1 W7 Y" a, ~$ Z5 ?
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
# d: v* ^8 \" n' B: ]& b0 Z* [原方继服四付。
2 |$ A$ q, b! N% t2 P其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
5 O( `; ?* F6 b0 l10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!# C0 X6 ]5 U( L
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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