|
[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
" L& ~* d: n [: E4 O1 G& n' W O3 ]6 Q% v/ h$ q) q
大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案& x8 Q( z% X! N- M: z! `
6 @+ O# I% a- D3 }
王某,女,46岁。$ q, V5 U/ q% Q9 e
初诊:2009年11月2日
- v/ q' f/ @. p% w# C) ]* j; H+ e病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
# J& i9 G& L1 d刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,: c- _, p( \$ K% O% G
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
2 M, h* j( o8 X( q8 y。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
7 q$ }8 g. k# Z; x8 m V2 O3 R. K6 Y& G* [* n
(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
. ?1 S- V5 ]1 q6 ?$ w' \* B" {! |0 o 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)9 M; a, _9 D2 F9 E- c
3 b. y5 U, R6 m! ^师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了2 x# r- @ Y* Y( g7 q; f
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗6 k5 d9 i& i$ d$ {* U7 T% p
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
3 x( z% W+ O. K7 A8 h8 f这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
1 ~9 i4 T& R/ G& |( y
# r5 i( I) p* x; R(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)/ Y7 }: P8 a+ R, u
+ t; s9 |% e. I% Q/ ?( B! [我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:% ~8 a+ g, p* m6 t+ V
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
! A; }8 f |' q& U: h) \+ B上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用; }+ U- [3 l6 f1 f- c) `7 b! R
温病去理解。这个所谓的毒,是
6 b8 q0 g! j: D4 }5 w
2 G1 [; K9 B0 _' h$ b" z ?) M' {- t
(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
' C! Q$ j4 x5 b7 G5 a5 R# w, g. |
1 q* x' F! t) x那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎( }+ E. U" I1 ^
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。* N1 r) E& q' Y) I
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
6 g+ W$ L. x5 ^' p9 t; [”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。& ?" w* d$ i1 T
( v" c7 K; V; k0 _2 z我们再来看看患者其它症状。( I2 _4 e5 a( O/ D7 w& q3 P5 [9 F8 R) y3 l
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。+ k6 g7 H* R0 Y6 D1 r# ^2 \
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个3 k" f. l \" d7 J
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
) [! `5 h: [5 o( p* F(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)9 x5 r @9 @! [4 R) F9 o" Y
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。, p7 S2 ?3 u( M9 L7 m0 V
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。2 g/ Z/ I9 V& J7 ^# }* c
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
& T* W) p8 m, J* _( B% J2 _,故使硬也。甘草泻心汤主之。”! }8 p/ d2 Y) ~& v
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
6 P: _4 x9 E/ ]) Z b4 {) d% Y' F# D' [& R
还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?! U2 @6 u1 j* e5 a4 b G
1 w1 A* K& H) N& @
# c" p6 Z4 \% P(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)5 A$ ?2 R! a; w
# f; N/ g# f+ W. e r# q6 A: f患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气5 Y% z$ j9 Y6 J0 I! D
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
9 i1 ~: L% N `, c5 S/ ]今后大家要记住,·····+ P1 d3 `( b5 W, D8 T
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)4 ~3 V0 R Z, g5 J6 A4 c" p" s
) Y1 j! _6 {; D% ~ Y9 o- L
这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
: `* a. ^, E* F- R) A4 d( T2 P因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
W2 U3 w0 D( X( ?五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
; o4 ~ D. Y; T# C痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞: q% ]/ D1 C$ p) ?. X$ i# W
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
" Z2 L4 x8 A# a。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。( k7 Y" A: C9 J, B+ \* w1 @
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
t% q S7 d% E! p4 g为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
`) P- f' U; | U8 w4 Y- ^+ I0 L这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。; m l% G9 K0 |4 i% P1 a
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。" Q* x0 i" \) ? v6 b I3 _
“恶疮疽蚀,火疡”。
0 d2 o ?/ a1 S8 A8 A" S( {+ O, u; ^% {
黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
) c( \) a, L* d; h) ]。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。0 y9 d9 b- A- U' ~; F4 t3 E
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
/ G. p* R6 T$ y7 @$ }9 d. a2 |6 h1 z- t
美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可0 ?. r; e' ?+ ]- P; R: u( ]
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加5 w, v! x0 w0 Z- Q& I
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
2 `5 J: n: o i+ Y* M& X% Z菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
! D# o1 {' p' l5 s. I" ~3 A7 J3 N" m8 O! s7 C$ P; J& B
处方如下:
5 I! Y" ]2 c, `4 `( A炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个( T( {$ v! n% @
四付水煎服。
# W5 d6 f4 M1 C/ B& M. G T1 d二诊:2009年11月8日
& d* K% w1 K+ V2 w刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
1 E( O! H' P5 P5 t$ z一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
' b& v1 x9 Z( H; k8 p) Q1 x部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
7 P/ v5 G6 C- e1 `% b% L/ V嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
# g% T5 ^: F6 [( ]2 w! ^原方继服四付。& n( T3 `3 G8 `/ i# ^
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
4 C; Q( w1 C2 N" c+ {' W10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
$ L* r' y2 f3 {- ~/ S' U' d( W9 x8 K' J! y/ ~
3 g/ u. P3 V# l2 ], t$ `. f, C每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
|