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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]- d( A) d7 C4 q/ [
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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王某,女,46岁。
6 ]' o# J2 ? V1 t初诊:2009年11月2日
% ]( E1 d2 k8 p9 k( G( z/ m w病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。4 \7 _2 [7 l) J' f- J
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
9 V2 q' R7 X0 x; P; V2 w9 @' F: R因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气* w; Q+ w) W" b
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。6 a& Y7 r# M8 f8 _/ K
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)$ M) n6 E6 ? D5 b5 X0 p) ~
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了8 v: _/ a4 o3 t' k0 k
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗9 P, ~7 N; V; t+ L5 w
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)% S" u" b) y" u- W0 k2 o9 j1 E& Z
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)- e$ V$ i8 D# `" F* L, |7 p
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
" d, L! w7 b4 I% B“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于( Q( y8 [$ Y( \% B4 m; M/ I' }# N
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
) F( G& F5 p; X温病去理解。这个所谓的毒,是( O+ N( M# \6 i
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)7 E$ D9 t; o, `
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
/ U$ R- _) u) F3 q. K3 X,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
( e* m( p$ w0 x8 S/ e L" x5 y" I“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎% {( Z) F" h. D6 U# o" F {, f/ Y
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。* }7 {, J" N y% F8 u' n. O* B$ J% `
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。% K& B. V+ ]6 B# e* S
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
. P! F. l' j. j- \5 t7 | J' S痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个+ M& F7 `) M. u$ r% Z8 Z$ Q) s
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)8 i' ^+ \7 y; I- ^" x
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。' w! }6 }4 m8 x8 S
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。5 z6 Y3 K0 a: ~) B" z
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
. ]( N" ?1 z% n8 @- G, L2 j,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
$ U) f$ v' h; |是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?; j8 g% D( ~5 M' E+ {7 e g( U& V: d
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. P/ w$ Y- h. c: B+ u. w(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)5 O! U8 O% Q+ M
& Z! y: S& r( F1 l3 n- P& s患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
" z. K" j) V0 Z( L( e3 a,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。% d( _; A0 I& R4 `
今后大家要记住,·····( f+ n+ K- a$ b3 }
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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- ~: R" h/ d5 a- v/ d2 s这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。) T( W4 F# y N, @8 Y2 k# U. L0 K9 r
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
5 P: N( _8 r( L; Q5 c. H五证病机上,则是痞证为主,水热互结。; k% T5 m! r V8 o9 y) @2 Z4 I! h
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
) G; z9 S; z& g+ y: r! h) z闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
. K6 X* k( i* ^+ G。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。' K8 ^# X7 B3 v7 `; S( Z0 e! W' L S
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
' K6 ]5 {* _" T( `5 Z- a为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。( t: {" `% j+ }& ?4 l: a. ]3 C \
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。- j5 F7 m0 Z0 L$ j) k& f. l0 W4 }
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
7 _/ v: x ^$ v7 v" `; ^“恶疮疽蚀,火疡”。
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛9 I4 X7 P* C2 O1 K. V! G
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。7 Y! X ^" M# T! @0 r: ?# |
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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J; @. S, l$ M0 b3 h: E, _1 G美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可: D6 ~3 R. ^, V; `4 a# L
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加0 C6 w/ Y! Y% g$ J+ Z! B
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草8 j9 _3 B, E* u, P* p
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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: d* V6 `" e9 a2 c7 @0 W6 T处方如下:* {1 t7 R6 C' J# p- l: I$ m4 _
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个9 o" u! o# T- \; j8 N/ D
四付水煎服。2 |3 i# [% b2 L
二诊:2009年11月8日
8 K# M: Q3 R: R: G, P刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
4 \& W: k/ s2 @% J( E- y4 e$ h# A一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
" Z9 L) U# E: v& R K) l m部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。1 _5 ^! B u8 [4 P- M
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
L5 G/ ~' G+ q" x* K) A原方继服四付。
: ]% s2 }% i/ y, m5 ~其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。; W( @4 W. F, Y- y9 c& X
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!1 \4 F, _8 R( c& `% w) b
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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