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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]; r" e5 Q% m/ S) b$ Z
4 F* m/ X3 H% T5 m4 m' f1 W大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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: g& D/ F* L0 \王某,女,46岁。
/ X8 N( B% E$ G4 h0 j3 W: y; ?( N+ S初诊:2009年11月2日2 _# U7 |0 M6 }# h
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
$ w* L$ o, F7 I/ l4 M刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,/ i' n% m4 X* `! ~" b( j
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
1 B4 I: m- d) G3 c+ b' k6 F。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。( i' `5 w9 b, Q- m. T
- ?. z4 a3 D i! ~. G6 j(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
) H, |1 C& M) v- D* f 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)$ O1 t( N# L; L! k( M: d5 _
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了( A1 L$ _) w k* \- U
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗 T/ ^9 s1 d( n |" c2 a% Q7 i8 j
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)5 v& R, {- [2 T' _4 Q% a, z
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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! K1 v/ ]" C L! F" ~* Y(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:5 d. R* R7 B d* m
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
& X" Z9 l7 D2 W8 i! s" n, _- L上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用3 m) Y! r6 c+ |) C0 G
温病去理解。这个所谓的毒,是
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: ~. g7 j, |/ q+ x3 M5 x(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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2 Y$ S9 M2 S' J那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
3 [; x8 Y' j8 G. W) T,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。. W2 n6 S& _9 u( S2 v, y
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎1 G" p& I/ A1 {/ c2 G
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。7 r# D. F: ~0 ]) e
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
) o* E& `7 G3 m. K; T多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个' K/ n% J. n7 j
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个, b1 {: H5 l4 ^2 b8 S
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
7 T: C5 i, K! t7 k" N) S6 }, h其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。# V& N: X% b1 v/ S0 s4 @+ M, r& B- ^
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。 m- g8 d1 D$ i& T. N
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
8 y( M r9 T t; ^: D4 Y/ G: [,故使硬也。甘草泻心汤主之。”$ ]$ }* @6 h' q0 e
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?; R5 G/ D- z j' ^: j
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)+ w4 H% r8 q; C* S# \! V
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
/ w k% x+ n5 X' Y: P,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
2 q% S/ L! J7 D" e i3 ?今后大家要记住,·····( q3 q- B ]- L
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)4 o8 i8 j U* z% H( r& S) a
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。; `) M* [5 ^ L0 Z/ h3 H
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
* q- X& ?; h+ z: _- Z五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
: `3 S0 b+ ? f" S0 ]5 \+ R4 ^4 Q痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞% I/ x: s% m- G# @9 \+ m3 ]
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
3 P3 N R. ], s; ]1 p。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
: F: e. H% f5 K% ]4 K1 e厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
- h5 M8 {3 b o- {为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
/ N7 p% v# J5 ] M" p! N. E; ^ }, ^这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
) O" _) C2 T- h3 \5 }黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。9 J( S# d, [0 }+ I$ `8 d
“恶疮疽蚀,火疡”。, r, u9 A& ]* Z
e4 a5 S8 \4 Y, ?* t$ ]$ }黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
. J' z$ {* k" L2 n+ y+ `。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。2 q1 r# M8 f: y4 M
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)) @8 O. _. [) l8 S- a* H
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
0 x: Z2 z3 p$ g”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加: C' n ?4 _; t& H2 M9 Q M
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草$ F4 k2 O+ b* ~! }% b' L
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)* P; Z* A. {! V4 q4 S4 x
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处方如下:
- |! s( P& b/ L& K1 I! N, n炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个. P6 r% W7 u' G
四付水煎服。
2 A( i! E* x( s3 S; k1 R& E二诊:2009年11月8日! Q ^' m1 z7 Z) O) P
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
% j4 q% X2 \( y9 U一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃4 m6 S2 |0 m' h9 |
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。: o% A/ Y5 J5 f- c4 u% `0 ]% R
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
: h; @( @$ Q7 S原方继服四付。) A. O" Y% ~1 ]% N
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。5 ^+ s: d1 u& L/ t
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!' O1 W& o7 V# s
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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