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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]- {& @' q$ D3 P: E
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案 z& Z! Y% L d2 L
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王某,女,46岁。
& a7 t4 P; t. v1 Z/ I初诊:2009年11月2日
9 x) I% J- l+ D2 J0 v+ W1 L病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
" m# P0 f" ^; z刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
/ I1 D% S* M, O5 B" J因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气: F7 ?0 ?2 o1 y) N0 V( `2 g
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。. b6 S$ }' w: l# h( {
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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: f% K0 u8 X5 k- _: r. W9 d师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
' t7 U' J1 V1 Q; ]1 @。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
' ~, ]0 c$ d8 I( D. ~2 B L效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
/ [8 ~9 j) w z" E/ {; U* M* r9 w这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。5 r2 d* n0 x- ]: s
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)2 J9 q6 [1 J2 A2 j) n
2 D0 [4 ~6 g ^; D1 K我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:5 O8 r* v1 E! m/ o
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于# @# [ {& I& F4 |% a' Z B& X
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用) S! d7 v( B- y+ I! K, r+ s
温病去理解。这个所谓的毒,是- L4 a, K9 J8 H4 s4 ?
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2 p* H9 t) W7 A/ Z/ K(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)9 A$ z4 \0 U; k/ ]8 `
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
" S* [5 V1 j% ~/ n/ `( t,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。* H3 H2 b. w& N6 x0 [
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎8 F$ X9 v5 m( [7 n/ i
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。% n$ k! k2 L2 _/ a
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我们再来看看患者其它症状。, h1 X' k4 y/ C
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。& v! G: h$ [; `2 N1 {" r
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个$ Q% T& o- i0 | Y/ b
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个- s5 c2 ~% R3 I, P
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)2 X3 _1 V0 z2 w% k3 i
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。6 G P" L' T; S, R& u# f
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。( y( D# x0 V0 Q- B; F* d: N
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
/ I; k& o! w2 J0 u3 v6 g,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
+ J' X) `5 k0 Q [3 E是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)+ [# j" z" w0 X# ?9 Y' n1 q( m
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)2 B" j0 ?/ n9 D' H+ z
% A' G: }( C5 K- I" Y* } N/ y$ m) H患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气1 y1 o+ j9 T! T. ?/ z% N
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。# K2 V5 u& l1 ~5 A
今后大家要记住,·····! a. j6 C7 c" f3 ]! a2 o; J2 W
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
1 N& N& i& |+ M# ~5 ?2 _因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
- o8 h$ Q: G- t- e# A5 I# D1 I五证病机上,则是痞证为主,水热互结。& j. v" A% F5 A9 v
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞3 Q0 g( k# Z) {$ U- S* p9 z
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”# `: w9 `% ?* J! m4 \% B
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
8 C) B( Y, g+ M" }+ i厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
* [0 j* w6 h- T2 G- |! H% c1 C为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
/ s% @7 x# s3 g这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。. M2 f3 j7 m( [- O9 c
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。2 n2 F; _1 f0 M# X1 V
“恶疮疽蚀,火疡”。. C: c/ X2 ^4 n4 {. Y( v4 M
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛+ ~. X. r9 o1 ~ G
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。- S8 d5 V+ x! g" o c* ?
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空), _ K4 w/ y1 v. `1 c
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可( H9 h: b+ V) n
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
5 X+ U2 C0 D8 u) U+ B- U. p% l儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
. B* o# J9 `% D! o) B' f. a# j' U菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:6 L; Y0 o; h, a9 j2 p. M: u7 ?
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个1 p, e' Z. S$ v' g/ p
四付水煎服。
% V( k) k5 ?/ O8 p* k1 o$ E二诊:2009年11月8日
* p; j& H. l0 b: a+ E4 ^, O4 p刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
! d) K/ @* V" y+ h9 S% z一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
6 V) E. j0 G5 l/ U部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
) N5 r2 N5 x% _3 U& o嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。/ G6 k9 q1 S5 G0 G* G" k9 j6 W! F; g
原方继服四付。# q! A8 C9 l; N3 C+ F" e, a6 e/ m, m
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
" e ^, X; W% @ B( d10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!! C& u; ]0 [$ z9 z+ i: t
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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