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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37: q- y& o6 x* |& h s6 H
同学们好！- }! h# s( b0 X# U
同学们辛苦了 % E& W( h6 l0 `0 p1 l* Q1 \
人走差不多了我们就开始讲医案
: G3 M u1 f* `% s空谈误国 实干兴邦。" A& G n6 V6 R' ^8 M0 y/ j
我们理论联系实际! U* k/ S8 I5 v3 D
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
, k; |; J& E+ H C6 c& U王某 男56岁 包头九原区人5 w0 `4 i8 x* p$ `* _ u2 _
初诊日期2012年11月12日' t3 O" x: X) l0 a+ d! W3 O
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。* N( L O8 N( m7 q' I
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。$ M0 Z* j' H' G% ~+ {
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
7 N/ V2 n# Q6 ^# u5 m* b: x" J先发了大家辨证思考，练习处方; O& ]8 R: z' v9 Q; d
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。( C; P- H9 M/ z) }1 v) u
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证( Q8 `$ o# `& v& G4 W3 \! s
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
4 z5 }+ n- u6 w* r( s6 ?) r0 k5 t疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
* `! U: q, e5 K$ @渴; _0 h2 Z* w0 n9 N6 j+ t
溏! b7 t9 ?5 V$ P' h7 A9 q; S) s
里虚寒六纲是哪纲1 F# a% z& j, {* }$ @$ B. W
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。$ O- ?6 H3 d$ c+ |$ \
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
! d. M/ M4 k& m' f时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本; z/ U. n2 w3 x
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出2 ]+ x8 P9 A6 e2 j& V! u( L
太阴主里虚寒，还主血啊
; D: k3 `& P, F" F( v& |& K本案病久，已经明显伤及到了营血+ Z1 h8 K# C7 ^$ V% _4 A. f3 ?
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
9 t1 y$ |/ M" _2 d这个是什么
3 Y4 b5 E. p/ L3 A) A/ b是不是伤到了少阴了？
7 m. ?0 C0 K3 M# B; y8 A少阴主营啊
" R& W7 g6 Z! T y: v) } s虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重- @: _, X. I% `2 r) X8 v# q
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
. g9 x6 ]5 g4 u5 r F, U1 n9 K. O会影响到气机的
3 R5 K- K' o0 N/ L8 D另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足! i% \6 \ E/ K0 v- X
虚寒阴证的病理产物是啥
/ h$ W& h; v( M; M水饮
0 N: G0 o5 K. J没错1 y+ V; t5 s8 _+ C1 c
饮滞6 a; S2 w- ~& t+ s" c# c1 D
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:278 a5 K2 d& |; ~
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证% f2 a) V# @" m( W2 u
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
4 v1 t4 s" b# ~. [) y身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
; M% F5 `9 Q9 g, D- K( o渝-平常 21:54:58& x2 M" h. n8 i/ Z0 X0 d$ `
太阴饮盛. P9 O7 e. w2 n9 Y! m Q
蒙-包头-高海荣 21:55:09 }# f+ R1 A0 x. r4 X
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
6 K! {" z# U) o- Q# E那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
; a0 U& n: f8 o# `$ h上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
6 `6 t2 F, E. o3 G) g- V: A六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
2 i- Q( E* t* g1 O0 x处方：大半夏汤（千金）
) q+ G) I; T9 _% t3 f旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
" y9 ^/ F3 {# a6 w3 s* Y7 U5剂，水煎分三服。, W7 j, S' G4 |
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
3 ~& C2 F* `0 ?& \- g( D服药
2 a% D3 U! a& y: O4 q二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。' D6 q5 @/ [5 u* c$ J. L# x
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
; Z8 {, u' c2 I0 K6 p5 N近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
: z0 B% I. l; ]- y5 q一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况4 U0 f- U) x! {4 }, a
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因( ]" I; _3 B8 Z. Q* C
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治- s" f- L L$ r+ V6 I# I
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
. Z2 e, {5 c& M阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
+ e N' q& t2 f/ K$ J/ l& P* ?胃气亏虚了啊0 m; y0 W- X( S" `
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
- F4 U2 ^ [# e t" g: T* @4 A否则只是冬天里的一把火$ s8 b3 [( Q- `; f5 r5 k, o5 @, c
再有就是气机问题4 {9 v. E" j( y1 M! p5 E
虚寒滞证，都会影响到气机
0 d$ o( @; D/ D u% b5 r: z& V3 k% ]$ F4 N尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集4 C# V5 O- L3 P( v" x9 ?
如大建中汤
6 j# B' B3 x7 d9 C大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。" W+ K9 _3 C* F+ C" E5 Z
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是$ B: C- g( F2 e1 q$ |3 W5 [ J
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
! H1 d- Z! ^4 b下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥6 u8 B+ b: T: a4 G7 S/ c0 c. M
如己椒历黄丸证: U! @2 x2 p3 [; k" X' e# L
津血化生源泉出题了啊
" d& @' f! S2 n! Y所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
, R* ^8 K- V% c6 Y3 A' ?3 E坏了么？
5 b' P+ Q9 H$ D8 O$ ]3 B寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
5 `" x1 e3 m( {6 y- ?- U/ m( _所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足: S$ C' ^1 W3 g2 h7 ]' T# U
厚朴枳壳更加强理气
) ^! l% Q2 f9 N3 U/ j$ O本案还有一个问题，就是营卫的问题
9 P1 |/ l' n7 n5 Q6 k# j营卫是气血之用; j! K$ Z9 ]% D) q- V. ^
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
* h# p7 a3 ]( p" }+ N我们学过基础的都能理解这个
0 F5 H. M) }) g# f" d5 G# X营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
$ L7 s3 ~3 R7 _2 M7 o卫气营血是互相化生的大循环
7 |& d! i" @ v0 U营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济1 i' C1 n. y* A# E
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
6 f; ^! a+ r) ?1 g; K8 x7 z( \, g6 l2 ]/ u大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习3 E5 ~1 s4 a, [8 f+ A
我们只简单讲讲这里用到的桂枝4 Y; b" D/ O! `# r# f/ q4 a0 M
桂枝在这里用到了5两，量不小的( @; I0 L$ z2 J) X1 c. |+ J2 [
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
1 |9 r! V# Z6 [5 k我们来看药症! M4 x G) Y) U2 I& w R; p
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
" y% {4 E% d; n! k" I我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气" ?! V, ~1 y5 H) F) B. ?% v0 F
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功5 L& \. w$ r2 t# Y) L' E( R
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
0 X: z4 O' S- V* h. |, |冀-石-鱼戏莲叶 22:55:218 a4 |0 h1 `7 S" Z* `: n0 t$ i& E
解肌？啥意思？
/ _" t' y% G3 K! V1 o蒙-包头-高海荣 22:55:54+ s2 q; r6 t9 s2 ?
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
4 P+ p" O, G# D3 w) ~肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
; C7 \( y8 f: U) c表里皆有啊
9 N8 s+ b% d& u& ], U8 M% [一切器官脏腑又是什么3 }7 e- }& N% G9 z& w, s0 X0 y z
我们不要认识局限了5 D- F% b( g( f: X5 X$ ^# \2 `- e
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。7 \. x; e' n: p! b# W
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
" F0 A I& D. ^# _! U6 u这里的营卫 也不要局限于表) J9 S+ }+ f4 K! Z
里不需要卫气津液么
6 L; m& J4 r+ E2 }1 g在表营卫不和有中风汗出
' P/ q _3 h* T# X4 w) z9 q4 E寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
( v' I9 J0 a" Q9 J( g6 }结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
) {% i* I7 V* E h2 w. b" Y结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。$ |' v I; s( z8 {5 U& W3 ^
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
4 D* U: H' W. s0 j0 r h桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
, ]1 m& ]3 j" r) V+ b! K' z% x效果极好啊
, p! O3 _2 [+ [0 A里怎么没有营卫不和？: O4 A. U `; c
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
! j% D0 d" r/ j7 t效果为什么那么好) b" ?3 V. `& F, y* ?
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
, V' C$ H4 O6 \: }. m" T! x枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。7 C7 r2 y% v5 {& s& ]
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
/ ?) Y X+ g, |; |1 B为什么能甘滋？6 O+ b; k5 f7 d" |" U
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了# S" k. M6 ~& q' [( ~7 l% m4 c6 B
身体那个部分组织不是这样？
$ A/ ^ L! [5 T( Y1 Q0 f& E0 E麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通9 J' J7 L1 U) c5 w) ]8 I) @" u
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥( e o& I+ r; t0 \$ g9 C
是去解表发汗了么？
. s1 n7 ~# [8 Z4 a桂枝不发汗% l! E: L) x- i
没有条件不会发汗
+ A2 O. y* Y% t& L/ m9 [9 R麻黄也一样& z0 B8 t" }, Q
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。3 u) D3 E- X2 q; n7 _
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。6 I, d# h: F1 a' Y, x# t
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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