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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:377 l4 e, ~6 E. s9 u# O, k, D
同学们好！
1 }# K0 ?; `1 v$ g8 ?* D同学们辛苦了 - }9 Z6 L/ G; l! a5 r
人走差不多了我们就开始讲医案
2 K4 s, J, j% F: h. A# r) E9 K空谈误国 实干兴邦。0 `- u( {6 d( T0 I/ O3 P
我们理论联系实际( w3 f, a5 N9 |( q
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案3 Q( X. _' _3 J" j
王某 男56岁 包头九原区人
$ b0 X+ `+ \. h% B9 Y, x初诊日期2012年11月12日+ q4 z8 w( J: h: k4 U
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。' ^5 \0 O% N$ o8 l9 Q+ X
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。0 [ P0 [8 q. y, L
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。( Q, @9 x* D7 k7 ]. j9 u
先发了大家辨证思考，练习处方' v% a+ C9 P1 G6 Q
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。4 }. V# r( n& U) A4 l4 k' W
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证( A' A/ a1 @" q9 T( L1 b( n; d
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
9 b) J+ C7 |, D# s7 o! v疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证' s! A, A+ L8 S$ P
渴
! H: H( ? P, x6 k; V9 o: w溏- L; m9 R% I8 u. P( T! k$ W1 D8 M
里虚寒六纲是哪纲. K7 `+ R: p! U1 ^6 W
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。- Q8 ?2 O. k7 F8 A5 J
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
6 l% m% f! l" w时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
9 k( F" j" h& n3 p8 A. E4 D+ `从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出; h3 C6 W) O( q/ j, K6 ]9 c4 _+ m; o
太阴主里虚寒，还主血啊
7 ^0 c f3 r+ K8 Q, z0 V1 B本案病久，已经明显伤及到了营血9 k8 `+ [8 \$ m
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗: N" K: ]) W: K) {
这个是什么
* e6 D( y) n6 B! A8 ]是不是伤到了少阴了？/ h! o. S Q8 [; Q4 S
少阴主营啊. @" a, T1 s9 N! X
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
( d5 o! e2 ?( u ]% y8 y那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚0 K, y' l1 w2 S, o6 c5 k
会影响到气机的! [5 g J* i6 b2 q9 g- H- ]
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足' p, Y3 j2 ^$ y6 a' P5 E, F4 H1 ]) `, N
虚寒阴证的病理产物是啥
! W' W! P2 G- Y水饮5 ?7 o, m+ r7 P7 { h. b2 n! K
没错
) ]- [- n6 i7 \" _4 @7 t8 E饮滞
& K X' u, U! k: q5 v7 f5 A& u蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27: C( l6 v ^4 j. R; L
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证6 P$ L) a' d ^ e6 o; m4 N' B
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？0 L; u8 [& n/ r6 [. \
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
4 b: h# L4 H) h, _6 v4 [/ E渝-平常 21:54:58
+ b' J% T1 F2 ?+ o; b) }太阴饮盛9 [, V9 g/ O/ a$ n2 h
蒙-包头-高海荣 21:55:097 F, m7 m+ |6 v' c0 t3 w
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？( ]4 x% ^& K7 P
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
+ J4 @) u0 `, K+ b2 z' t上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰+ O5 Y; }4 a) w( }. J
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。% [8 O- ?8 H2 d M$ U
处方：大半夏汤（千金）
, o; \9 m2 R# ]# T N2 w旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克) T1 |8 l! P% n+ d
5剂，水煎分三服。" E5 w- o0 {9 G2 u
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
$ e! S3 S, ~* O- d T服药, |- d! ^1 L( D7 ^; C1 I* N3 G
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。; C' k1 o+ O# S2 q+ Z3 H
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
1 J+ Q' M+ q7 F$ @近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
3 G; A' L( C& g0 b/ `一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况 R9 p9 Q8 l" Z' a) b! m3 r
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因6 ^) C7 G9 p* y: `1 c
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治4 Q" i+ ]5 S/ T# b/ S: {4 a
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
# j; h, R8 s% U! C R. E. ^% A阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存/ s3 `# t) O3 z/ n3 Y6 R
胃气亏虚了啊
4 o! r4 U1 Z. O4 w" E利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
% c" ^" d: h' A否则只是冬天里的一把火9 ?" m! ]4 S5 o( h
再有就是气机问题
- z/ o# X% Z" e: O, S& B虚寒滞证，都会影响到气机
5 M, q: d" M$ \尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集! q: H) t1 u8 n T$ V+ z" B) r
如大建中汤; C% {: h+ e. G/ S/ r' c
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。4 j3 Z& z! q6 S% w! p- P9 @
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是/ l$ I& O* d- [; v+ T* G1 j- v
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦' \ l1 K) d3 Y9 @# i d
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥* P" m4 f# f* Z; f: f
如己椒历黄丸证
3 {' T9 A% m4 E; J5 v3 i津血化生源泉出题了啊8 c7 Y( H/ A8 g) ]3 F* K: F! B& L
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮8 M, l, V2 B6 ^- ?
坏了么？
+ m b( W" Q" \ m寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
! W/ U5 r+ r0 T6 E所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
% V! z! f5 [& d! ^3 u* o2 v; a6 M厚朴枳壳更加强理气
7 [3 L- D7 I* b4 v& G/ q; E本案还有一个问题，就是营卫的问题
9 t0 C5 M" h; Z营卫是气血之用
0 {- w- W8 p# J9 Q+ w是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础/ `. o- b5 v. [. a$ `
我们学过基础的都能理解这个! n1 g- n2 w; `* G7 ?5 H
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况$ g$ A* b1 r$ x9 j& I6 _' ^$ |2 X
卫气营血是互相化生的大循环
' y3 o) h, p# q营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济8 \2 J. x6 N% Z0 J& a# N p
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已0 p& D2 p9 X6 X% ?5 y/ k7 [/ @
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习% u8 }; x; Q2 l+ f/ S; I
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
- H% Q( V! w. r8 E: x! q桂枝在这里用到了5两，量不小的 j7 K, l- u; D: \$ [) a2 F
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
7 T; n( R2 |- F9 G$ Q我们来看药症( h# X9 t* U+ e( q! T
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
* l, K0 K/ Y' N8 V% @+ ?) w% y3 N我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气% F$ v. R \5 o1 y `2 w8 t" X
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功- i. J9 w8 E2 c. w- N G9 ^
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
9 u/ u* u0 g/ S7 N8 a9 [冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
t, `; v, _! K9 H5 O解肌？啥意思？
* x9 b$ f) \; A蒙-包头-高海荣 22:55:54
3 ?+ J: J( _, _' U$ w这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。8 ^, D- t+ J4 T3 |' e8 u5 @
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
- ~- b9 N0 _+ k5 b6 k3 W& R表里皆有啊# G1 P2 c3 _) L$ j
一切器官脏腑又是什么
2 f$ d" N, `5 ^; b1 T我们不要认识局限了
6 X1 {5 E/ @3 J) R那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。# A% S6 g1 E+ l+ q, z; ]6 B
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
6 X5 C0 }- c: A" Y" ]* [这里的营卫 也不要局限于表
7 e# u& G' b! q/ D6 N8 D4 l0 o里不需要卫气津液么$ U/ o8 {( b% r0 M4 q% S- s
在表营卫不和有中风汗出
`- R3 y! `# \! Z9 F寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。* I+ J0 s/ B/ K4 m3 s; @+ x
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
2 `! ~9 O! R1 L8 q' H" E结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。! q% s& U$ x/ o8 R: _8 ?3 s' ]
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了0 v5 j; z }3 E
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的1 u; U! ~7 |# s/ N* g, N
效果极好啊
1 q4 z3 H) [! S L里怎么没有营卫不和？
, j- n r- ^7 A% E昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
, t1 A: r7 J1 @9 [5 D效果为什么那么好" H! b% F6 j" D8 p0 |, N: A
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样+ L) [, M4 C2 d4 z
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。1 g' Z0 Y( M- n4 m
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外5 i: B7 L; E& p
为什么能甘滋？7 J, u+ ], b# S) U6 U
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
; b6 a% e5 e/ K- R# ?& ^: c1 r身体那个部分组织不是这样？
7 f1 R2 z8 ?% M1 c麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
, V6 I7 X$ L' r# _3 T师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥$ C% t, ]5 @" K0 ?8 _& _- D* b
是去解表发汗了么？* C" u9 ~- M0 [9 n
桂枝不发汗7 d5 U! I0 P& x& {) H! B0 ?
没有条件不会发汗
- T& r9 y1 s, Z3 D3 b4 l麻黄也一样
6 T. b( N$ P+ c. ~$ R, {所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。- g4 j. Q$ R2 U" D3 e- K1 b L
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
6 Y& I* |! w8 }+ d F% S2 z$ e7 `# C |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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