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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
6 N2 T6 E" l( F3 N8 v同学们好！
7 i% L9 N6 }$ R3 C' ]同学们辛苦了 % F/ q7 ~0 f/ n8 ~+ ^/ k4 D* b2 R/ r: v
人走差不多了我们就开始讲医案
4 Z }/ S/ F4 {$ @" k: }空谈误国 实干兴邦。
" H: g' x5 d: t. y4 H t我们理论联系实际! {6 w9 h% X9 m; w& Q
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案3 T6 E4 n1 P: B& Z2 W
王某 男56岁 包头九原区人
- G) c8 y4 E+ S0 c初诊日期2012年11月12日4 p) O2 z3 R @6 U E Y
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
3 B, j8 Z7 [; X/ p% [刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。! o q3 }$ Q" [3 \6 u
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
& n5 P* q! M# S+ I9 G* t8 Y先发了大家辨证思考，练习处方
$ T4 d t+ d8 L医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。' F7 P, t! y9 A6 _3 N
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
' C$ K/ W" y4 {5 {+ k: n( Y+ m本按脘腹疼痛胀满为主属主里证( a, o E, Q# i
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证1 o; n( Q8 G9 Q. h1 ^& p
渴
% p4 x+ `! s) k- d/ ]& N% s6 E) Q溏* S( ]" T2 V4 i( z* ^) J. E3 A
里虚寒六纲是哪纲( y, Y5 r6 q( b) h
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
" N P$ E" Y1 n! C4 R$ `经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
9 k" {4 y" ^$ w! y0 Q时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本. f0 ]0 f/ n, v
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出+ w( N7 p+ ]( [+ _# h9 u* p9 v6 B5 F+ y
太阴主里虚寒，还主血啊
9 n [8 ~5 i& I/ a8 {( i& t本案病久，已经明显伤及到了营血2 z% N$ o. c6 T5 p2 ?6 y+ {* ~3 D
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗* q$ i$ ?) a; Z% X% T, @+ t" w
这个是什么, `: T. }) s- P0 X( p
是不是伤到了少阴了？' v. D5 x. u3 L
少阴主营啊! ^% C3 p. Q2 }$ s! N4 A4 j
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
2 w1 H3 L5 i! N6 u0 v( A那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚5 I' n P$ Z9 B Q& e4 O( }
会影响到气机的* w4 H$ D X' N7 C5 U
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
, J K' s- O: U4 L* I: z6 ?虚寒阴证的病理产物是啥
+ M8 z3 S7 [( a: y! I X- y水饮
5 g4 J/ U# r% W# B8 x" V没错
4 s! [+ K( B5 Q( e: k2 A0 v% H饮滞2 g/ K8 d( \3 G
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27# k) @" U" C! X7 ^, l, F1 f
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证* \3 K$ w( m6 X7 G
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？4 V# F$ t- @) m
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
3 u# r( v/ U0 ?; Z* z6 a& v渝-平常 21:54:58
3 X) Y5 H0 Z& @太阴饮盛4 \( p% @( r$ ]
蒙-包头-高海荣 21:55:09
2 D G8 x* e, H; s) U5 c那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？0 T2 U; K! e( _& U8 t
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了, A0 J) C ]+ v6 K: Q" q
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰( e& n9 u# }; ~/ d/ l; E4 x
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。* o# @& P6 W2 X" Y/ c
处方：大半夏汤（千金）7 K$ i* J7 X% Q% B& L, ]# ~" ^
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克8 V/ B( i/ [! X% J: `2 T* `% S0 D8 t
5剂，水煎分三服。
, i C* _& _; M2 ?- b# B患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
* E6 T( a$ X0 }6 M C T, I服药( G! f5 ~; `9 u& o; ~
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
9 z* Q9 N; ?/ ?9 k三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
- [. T$ I; R( R* j" A8 @' T5 S近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
; K' ?7 k- W8 ]5 w% {- M/ Y2 L一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况, E$ i. _% g$ n& n6 {
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因, Z/ @/ t: W" N; r% A
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治) l( U5 }+ `" M7 L3 B5 A6 r3 s
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
7 ~0 O; ^. Q& P3 M阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存' A& v Q6 m3 I3 F% h+ h5 b+ Y
胃气亏虚了啊5 l/ a3 Z7 d- t1 r! q! l
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及7 k" N6 |$ S$ V5 ~1 H
否则只是冬天里的一把火6 g* a/ e B4 l' ]
再有就是气机问题+ k% W+ u6 n2 z+ S, v" o- b
虚寒滞证，都会影响到气机
+ w- Q. Q+ |' i( Z尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集+ e& S: k W4 \5 `
如大建中汤
% ~5 h: X$ a- V3 X9 [% W+ e9 f大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
' b, ^7 O2 K1 Z3 Q- \) `本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
' a- F) t$ t( _. |: D- v汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
% e; ~% X! \1 r$ ~: y0 ]' h3 k下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥; W) V$ C2 K" l' D% A3 I
如己椒历黄丸证
; Q$ ?. k1 r) W: I津血化生源泉出题了啊6 I& Q9 p% Q. e# ]) a0 t& O. l
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮% i# \% ?# Y/ w2 T x
坏了么？
# T; Q; T% c6 Q2 L; ~9 [寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复7 T" [! m9 c$ d: L" W7 x# [7 ~
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
2 ]+ I6 A. N/ Q" ^; G9 ?厚朴枳壳更加强理气 f5 F4 | V( Y
本案还有一个问题，就是营卫的问题! D+ n) V; t8 ?; d5 ]8 c
营卫是气血之用
7 E1 S2 t( L$ k* b是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础8 Q. W- R d" j- w9 u
我们学过基础的都能理解这个! u8 v8 h7 ]7 d. f9 Y
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
( T" _6 S7 m: n/ \# G+ Z# ?7 i卫气营血是互相化生的大循环9 m) G2 q, B! h( P
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
, A; t3 y, t) ~ `否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
( |8 r9 G4 Q% X) w! t# P" V& \: n大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
- C3 S4 M) [ k+ m, h4 _! e我们只简单讲讲这里用到的桂枝
! {: Z7 B. p6 L0 y桂枝在这里用到了5两，量不小的8 E4 t$ e4 Z1 U3 Z9 E1 E
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢" ?5 `, X# @9 n" l
我们来看药症7 g) Z$ v6 b# B6 E& C+ B
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）% {' _. ^( {, { i- |( t
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气: @2 }0 x' |9 g/ n- s- L
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功8 b6 ^" N; R/ z- s/ A5 w/ N+ m
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。) p- N9 \8 ~% s3 Q
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21, O" e; A6 E5 B7 F0 n2 v, I" F
解肌？啥意思？
) b5 ]2 _) Y, ~! y) M9 p' z蒙-包头-高海荣 22:55:548 g! f$ v- L0 [1 s6 n: t
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
, s4 R# n1 a5 J$ A肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。+ l1 c' d; G9 s
表里皆有啊: ^5 e4 N2 {4 q
一切器官脏腑又是什么
3 T! Z' F6 y n: \, }我们不要认识局限了/ }) x: B9 H3 U7 a# t6 Z5 c+ m: f
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
- u9 ]/ F/ _' v7 s4 E; f9 } m“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题8 w1 R3 W; G7 d4 k4 t6 N! |3 K, n; `. r
这里的营卫 也不要局限于表
7 @/ L9 I3 y5 @+ H! P# b- W$ N里不需要卫气津液么1 h5 U3 H% l2 l4 e) p' P; N( a
在表营卫不和有中风汗出
6 o. y+ ]+ X2 a) Y" m M+ [寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
7 E3 n: R/ v: _, T结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤. i4 E: [' a8 U& V) n2 y& Q" W
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。/ G* u" b/ z/ @: F# L% d/ L
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
0 {0 V7 o. h; r, C1 b, t6 _+ p0 E+ x桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
7 G( F0 R9 ]+ D& l; c9 a( c效果极好啊
7 y6 p5 K- ~. K& q里怎么没有营卫不和？
4 ]# D, |# U+ o昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么7 c7 F7 E" \0 a9 H* F6 T
效果为什么那么好
4 V3 \' `8 z' i“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
$ I, }) y( w9 x) R }' I& a. `枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。! j6 o. L$ p/ f% V) W
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
$ j" Z, ~- E* r& G& |! o% a为什么能甘滋？/ _+ L0 S1 D; N
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
2 U) {5 B" s; z身体那个部分组织不是这样？
* Q$ }: Q6 W9 u0 o麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
4 e+ G( t$ z2 I# h* f7 p$ m师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥6 s: k$ ]- I8 n0 `+ @8 D( x
是去解表发汗了么？
, t/ a: q% H$ Y, e% i: B& m: H桂枝不发汗
- t+ w0 z$ j4 x# k8 X+ R没有条件不会发汗) q! z/ W" _( j& K
麻黄也一样5 I5 F8 L/ ~3 h
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。$ Q! B6 o, B+ W" K" C& ?; r% @
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
# |" O! T) S7 }4 s! j |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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