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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
# Y5 q" W3 D2 x* s' H2 L同学们好！
H; h& A4 {8 T4 J% Y同学们辛苦了
" L+ L7 }4 O; M) X人走差不多了我们就开始讲医案
: E: E8 V9 {- j/ N5 c4 {; j2 U7 i9 g空谈误国 实干兴邦。* x' q- y% ]) ?; h0 |! u
我们理论联系实际, f1 C0 s9 ~2 K4 y) [) {
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案# b0 t! f3 l# z/ G& a1 {- ~5 f9 a# s
王某 男56岁 包头九原区人
. x! {2 o9 [9 c& q9 i- I初诊日期2012年11月12日
# C8 X; k. e6 R8 ?病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。/ j1 d, Q' P; D
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
& W( b' `5 q5 @* Z2 f3 y' v3 S舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。- @8 O; F' ^: i- u8 ?+ \
先发了大家辨证思考，练习处方% [- d& U u. `' b2 I; Y8 j
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
0 D# R% }! ~4 I# n9 |+ H8 A寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
! L( e+ |- f& w. U, F本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
9 K5 \% V! E: Q5 [1 I+ P疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
" R5 I# B( h( R" r" N/ i0 L* W渴* `9 d/ S7 v* _+ x
溏5 R. |2 o& a z6 ~# y4 \
里虚寒六纲是哪纲
. o: w0 f1 [% f& u太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。) U* f& Y' z: B3 I4 l( l
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
/ ?9 [5 V! P- @/ e$ F6 F6 I! L- u时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本' @6 @8 B1 {$ L2 p3 @, V: T
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出0 J6 e- T4 m9 R h! R
太阴主里虚寒，还主血啊
/ c# U! T1 Z% { z本案病久，已经明显伤及到了营血
4 E# j. i' a+ `, u2 Z' G4 s# p s* {腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
8 E! ^( r. E) \6 b9 h+ W1 O这个是什么
% X9 M. r7 d8 u5 J( S: {是不是伤到了少阴了？# {+ s* Y( L9 s
少阴主营啊. E+ W8 ]: @2 _/ ~+ `' K
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重, @" D7 n. ~" ?# |! B3 ~9 X
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚' r) p4 r8 _# L6 Q* c
会影响到气机的. k9 {9 A& ?1 M* l' ?& ~
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
1 u/ J- L. I5 h9 H3 N虚寒阴证的病理产物是啥
1 {) ~- R7 E- ]水饮* Q6 X: U! e& T4 u1 A8 j! D; D
没错
) p4 K. N* d/ E1 N饮滞1 }- H6 N: B: }1 G9 F. x2 E
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27$ Z4 S" a% }/ D1 a2 |
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
* z( S2 z: E: C; u: h本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
* [5 v; K9 M& T身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重: S0 Y$ B; c# \8 q
渝-平常 21:54:58
& m& ^' d7 S# B4 A太阴饮盛
$ D E- K# o5 e! y( Z1 ?蒙-包头-高海荣 21:55:09
6 g- y a- X4 _9 D, q那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？: m; y/ M" d. `& [+ ?/ X
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
$ Z3 @) g& k+ W# D& n上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰' x* S& R& Z- R. J
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
6 K( H0 l, u# z0 C/ f$ Y处方：大半夏汤（千金）* ]( \3 s1 Y, s! k, L; I
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克1 C+ ^) ~- q, |! B: ]
5剂，水煎分三服。
* [7 c" |& X: L$ K6 E: f' D患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。 J$ i- O+ g$ e2 ^1 y0 D
服药+ ~& c, r5 S+ O# e" }( \/ M" X. } i
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
) W5 L# j& v9 ^7 o三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
) z& m; F! _' B; U近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。, a% ^7 u7 r! u9 a% h' P, c0 M
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
8 E) G/ o- K' \, B5 ~虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因3 x' ]* l l- b: N* q
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治) |" A9 g: X* _+ `' W
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
) v- q. `- `' b5 y8 r6 ~: @阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存+ M4 Q3 a& g+ u$ U
胃气亏虚了啊: M( S: J% Q4 j, Q
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
8 P( H& e5 y A0 W* m, T6 ]否则只是冬天里的一把火: C0 }6 w5 c0 x0 e8 @* h% L& C7 b
再有就是气机问题% M6 J! g2 G+ H' ~( ~
虚寒滞证，都会影响到气机) p5 y$ s) A9 j" Y
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
6 Z$ ^4 F6 S9 v# N# M3 K" \# S如大建中汤$ Z1 r& r7 _, E
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。/ c0 K! j6 e' {' @) W h: I9 ]
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
: D$ p/ p* Q( `3 Q& u/ b; h汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
: ~+ d* J [/ S下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
8 x& j/ S1 s6 x' r如己椒历黄丸证/ K( Z, q( U$ E
津血化生源泉出题了啊
& G$ i; c I/ e$ U( l, g所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮1 W% x) P/ }: W" G% H
坏了么？
' |$ r1 c# V4 o( a6 H寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
5 H5 N, X3 j: i! B+ O所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
, I$ o% B. n+ S2 Z8 `厚朴枳壳更加强理气
. N8 _& y7 V" o1 k# D3 s本案还有一个问题，就是营卫的问题3 t6 s5 ^8 M9 O# Y! G5 ~
营卫是气血之用8 C1 L1 z' e4 w f& e6 M0 L
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础1 X0 l" \ @! Y4 c0 d* ^" v; p
我们学过基础的都能理解这个
: H! b+ t! m9 y% k营卫不和谐，交换不利会出现什么情况7 ?* j# v" o+ [! U ^& j
卫气营血是互相化生的大循环) r3 M/ f, E$ L5 ?8 ^* K- H
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济& Y# M# q9 M+ q% \: f# k0 B
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已6 \( U" v; ~4 ]# X* }/ i
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
2 v+ a1 |5 F G# R" w9 p, n, T我们只简单讲讲这里用到的桂枝) k5 G6 D$ Z# }2 B) j
桂枝在这里用到了5两，量不小的
- [4 l: z5 F. v. n! _4 D; K那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
, Z, D5 f; p' J% Q# Q) {/ z6 E我们来看药症: q& {5 L7 ^# S
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）' Y, K0 @$ m2 E7 B% {
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气4 { p% j' T5 w ?: \; Q
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功0 U/ T; d& L% n! u$ i% ~8 }
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
* U, N f0 U6 J) l4 \冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
* h3 Z( A I9 M解肌？啥意思？
* ]- S: i) l, p" S$ `; e8 S蒙-包头-高海荣 22:55:546 J0 H& {/ R1 Z; Z+ s
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
; q2 a6 m( G6 n# ]# W2 U/ w肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。/ P& u% i! b9 K0 |6 h
表里皆有啊 g% J7 q# ^2 g. t! S8 e
一切器官脏腑又是什么 r' o2 K/ r, o
我们不要认识局限了
5 s& C* {1 W$ p那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。; T: n& B2 l7 z* d
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题3 S t3 f! P! S4 F
这里的营卫 也不要局限于表& u0 D$ P5 ]/ @7 V& B6 e
里不需要卫气津液么/ j$ x3 T/ P2 W' M
在表营卫不和有中风汗出
! a, ]% O6 K; \* t寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
! Y, h' o. X4 ~. }" U" S% v结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤9 U# ^3 h w" f+ s
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。3 d- \$ j" P* r, o
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了4 |. z ]. \3 C
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
1 L f# ^5 g% u% Z4 D7 t( w; W/ K2 B效果极好啊4 J0 x) G, [% g/ I; T5 J, f
里怎么没有营卫不和？
5 Z' z# T' h3 h( [昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
+ r* t" g. |, s- X9 t效果为什么那么好9 E2 a9 i) J, x/ }+ D
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
4 |1 ?2 V+ u2 X5 O枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。" I* `9 R- b' V8 d
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外9 a5 O5 x; n8 {' x$ d
为什么能甘滋？
. r7 j: I. z- H& x: D# o) w表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
( m. f2 ?6 d1 W! y. \% z身体那个部分组织不是这样？
3 y9 J* P- P1 z/ x' X麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通7 Z0 W; N6 _. ?. p4 P. }
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
& G5 s2 i2 P+ \# ]' [: K; l7 N是去解表发汗了么？
, {1 V) ]" o8 f& M$ L! F7 d3 f桂枝不发汗7 F+ ~$ M: E; `
没有条件不会发汗
; g, H# i3 @3 n) r6 q3 O麻黄也一样( i A0 ?- O5 p3 z: j. d/ i: B: {
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。. B+ e) x8 Y% o `0 N
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
2 I- e0 n" R8 c* @, u% y- U |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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