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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37/ d$ R9 X9 O6 ~. L5 F6 V
同学们好！
2 U$ N4 p* t2 h5 }' i1 |- X& l" o同学们辛苦了
Y+ b# Z5 v8 y8 f5 n( f' l人走差不多了我们就开始讲医案 ! Y) ^0 {9 L$ x3 k+ ~% a- \6 l
空谈误国 实干兴邦。/ W6 l! O. o7 f& w7 J/ M
我们理论联系实际/ n3 m0 O" T' U: l
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
' b, h4 ]( P- b& n8 O- c王某 男56岁 包头九原区人
7 S& r4 h, n2 P) o9 t& v2 \+ P初诊日期2012年11月12日" e. G, E6 C1 i3 d) l: b ^
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
; R/ A# z) G, G" k$ |* Y刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
& n5 Y/ R, T: h5 t$ C n; R# Z9 u舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
! b, t3 B3 a( a+ H7 } j! d先发了大家辨证思考，练习处方% J; w7 P* Q9 M' u2 K, I7 l
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
# F; {7 m4 ` t# e寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证2 u, s5 z o* M o- Y' m
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
0 `# q) G$ _' Q! H I疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证3 z1 M' E E' u3 `! Q: t
渴$ k4 d) T. z" C8 ~
溏! k* U9 c1 N; E, x
里虚寒六纲是哪纲
/ `/ G. }: f: a' x# G% [$ K$ m' d太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
$ g! G+ u; `$ o) n# e# N9 ?经方虚实概念，虚者为寒，实者为热5 ]3 ~0 ]' G8 W* z; K: x) r% C8 \
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
8 l. a6 i$ q2 w+ p- ?从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出. G6 v" e$ n. \. }
太阴主里虚寒，还主血啊
: ^0 {- Z \- U5 ~. P/ l+ S9 S本案病久，已经明显伤及到了营血8 A* }0 e+ `( Y L
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗5 _+ \( O' w$ }" `0 h# m
这个是什么4 @* x3 Q' P; `- x3 S% }5 _& F
是不是伤到了少阴了？
3 @% n/ f4 a0 ~少阴主营啊) }, L" ?4 W9 m2 P. s$ l
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重1 P4 D* u1 [" g7 @2 p* L! D
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚: w: ?$ z6 u( y* }# M8 r$ M7 L+ ]
会影响到气机的7 b( Q8 @- x3 r8 t
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
; W5 `3 l C9 a: @$ J" f虚寒阴证的病理产物是啥! n9 [& {. X$ p9 U- E; M8 ~) @
水饮
2 F6 ]2 C$ a2 v1 O G5 V. j没错
, S! ~& w. Z; Z饮滞
2 I x2 C3 e ~$ _1 f蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:278 ?1 D9 }* J" x& H" ~" s. i& W
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
( ? Y0 m, [3 h) k9 w4 Z# R, F8 ~本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？' {2 w& F+ ?4 ~/ F0 B- u/ V
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
" L8 x% l& x7 h渝-平常 21:54:58! J& m; h! L( G" \
太阴饮盛- r8 ~$ t1 F& f$ h) I( l
蒙-包头-高海荣 21:55:09
5 B, w* O4 g, u' ~& H那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？* l# I1 `$ l- M7 ?
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了3 F1 l4 B4 H6 T6 J' x
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰4 Q) W' N+ ~* c4 s
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
, \3 Y. q, f) m! @! b处方：大半夏汤（千金）% e. Z7 d3 G' a# o
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
3 E5 i+ R: @# Q- O2 G5剂，水煎分三服。
$ f5 ]- L# _. b$ \; r患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。0 G0 Y6 p4 L9 ] z
服药
3 P( ^( W2 f( E. x6 T二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
5 p0 Z. c% X5 `- k7 _三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
* x% r L. i5 s7 t近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
! X' H! I2 y/ w8 T; Y一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
% J- J# ?4 ~# b; {, i6 z虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
+ \" }7 J; h& H5 g8 G3 P7 Z& d. G& H! f' T* A大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治7 y( [# k: G4 ]' v j' w2 r. f
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题; b, X, L+ Y4 i& ^* e
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存7 \( m( P: t* [, A
胃气亏虚了啊
8 c( \; q" F6 q% S* c0 c. A: P利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及7 M2 \* O5 e# X/ G5 B9 `& R
否则只是冬天里的一把火* z5 g: f- m' t2 u
再有就是气机问题" F3 v/ m* \) {" r" F/ E; k
虚寒滞证，都会影响到气机
0 x+ }1 u7 S5 l- ~; t尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
0 S9 V# p1 O6 k3 ]如大建中汤( E6 C; ~4 I u H- n
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
( {. c( m3 i* o: p; j本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
0 `4 X# g! s" L: X0 C" K* [1 O汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦3 U* n7 X5 q8 P3 `
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥8 v: b% ~4 ]% O2 J
如己椒历黄丸证" {* P9 a/ d9 a" ]/ N& m
津血化生源泉出题了啊/ R7 x5 [% {5 ^! I
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮) }+ m- ]+ i. x7 m9 r
坏了么？
# q. H9 ?$ Q! N% V8 G寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
4 ]1 ]' K1 |* q6 K s所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足/ |1 Y9 ?0 R$ s: q) D. q
厚朴枳壳更加强理气
/ }& T% x& C6 W, }本案还有一个问题，就是营卫的问题& T) X# X; p N5 R; ~/ W
营卫是气血之用2 b! G# ` @$ ~% _5 q
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
/ m% |$ V" K4 B2 t0 j我们学过基础的都能理解这个8 S% b8 b# D) s# L6 f9 L4 m3 K
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况: Z, @( v0 @! U/ h
卫气营血是互相化生的大循环1 Z$ z* U! t4 ^) v5 K. e
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济4 X* P* S; l5 c7 d/ O, E
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已0 l2 a, d4 T. \' Y7 i4 F
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习( I1 F: y- Q: ^3 v- C
我们只简单讲讲这里用到的桂枝, p6 e& N: [! _) ]. V; Y
桂枝在这里用到了5两，量不小的
' ~) q9 ?/ T4 U. m那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
" c z8 X" x1 ~9 Y s% e( }+ I我们来看药症9 x; Y$ H8 H, I" k n, z
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）- Z- @+ j G# f0 T I s O r+ F
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气( D/ Q: g, r1 A8 M8 a
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功! p; T2 O* N% b! @, }
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
, a0 t2 g4 O) {: l冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21+ P3 j: c: I( b: |
解肌？啥意思？. [+ Z0 m8 F$ ]% f
蒙-包头-高海荣 22:55:54
8 M/ _8 @; P- R! |* R p这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。2 m% I& l4 G' x
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。 G; u8 o8 K- H7 W
表里皆有啊' r( L6 q' j* Y) v& v
一切器官脏腑又是什么2 F6 [! b" n* P: V7 B j/ E- c
我们不要认识局限了, h7 l% Q% N7 u$ G0 e
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
R, C+ r8 a2 C: `. w5 T“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
3 |" r3 D. T+ u+ K4 ]这里的营卫 也不要局限于表
3 t$ ?# |: }; A+ X+ I里不需要卫气津液么; q7 m4 D9 m/ _3 Q: |' Z
在表营卫不和有中风汗出
' m8 o- J9 [* h" E% i \, q+ S寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。; P( F' z1 n+ O5 D
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤+ C9 U! z. h% J3 [1 T% Y, x3 ]
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
" m0 x, L" b7 D$ G. Z' U( q结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
( C2 E+ \2 H' s# a6 k a0 w; m桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的, M* } F+ y+ R/ T& b
效果极好啊
. q' S, t0 [: ~0 S- r8 D里怎么没有营卫不和？
. w3 s0 H9 B3 B5 w. V6 n昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
; r6 e9 ^$ {6 x- i. ?" b4 {, V2 J _效果为什么那么好
4 ^& `! C. s! L" K8 w1 p“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
- I7 M8 x) ~1 n. T. {8 {) d枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。; m4 D5 @* \3 V
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
6 |+ A: A( e* W/ }: z" \) f* N; v8 A为什么能甘滋？- L! O) u% u: |% q" c
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了) r6 Y; t+ U" M) D7 w
身体那个部分组织不是这样？
' _+ q9 l$ L5 c ?5 I, D麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
: H& H+ [! P9 J* R2 V' h/ j师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥- r# i9 V' G$ {) @$ F
是去解表发汗了么？
& Y. m' I& i, a; J桂枝不发汗
" m; [* `9 k/ u, y没有条件不会发汗
8 _6 V5 w" I F" A r6 q麻黄也一样* H! [+ q. j7 I$ Z8 U9 |4 P
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。7 ~1 F6 x6 R" K0 q* w9 n: h: y6 K6 |
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
" O7 ?1 s; V9 p1 A: k6 I6 p |
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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