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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
7 z) h& x8 G1 F7 h同学们好！1 X, \% D) u; d7 I
同学们辛苦了 8 S4 Z8 Z. z4 ^3 [: ~3 r
人走差不多了我们就开始讲医案
8 j* `4 d9 g1 @1 }: N- m空谈误国 实干兴邦。9 ]6 i9 Y8 u& Z
我们理论联系实际! E) v0 F- s2 m% O$ Z
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
+ L* M7 K# r( o7 V$ l5 S( U5 K王某 男56岁 包头九原区人& r( e% t: y+ m9 p" M+ _
初诊日期2012年11月12日( d' B7 L* i1 r3 i
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。3 e4 Q, H1 F7 ~2 v$ k9 u
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。5 Z7 o/ h* [" j/ r2 ~; B0 T
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。# P) ]" V; ?/ p
先发了大家辨证思考，练习处方
3 V7 ]0 }% ^% g/ L! s/ z2 b医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。4 o$ @0 M; n, `: Q
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
1 S( v8 F4 L# o本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
3 L! m7 d- v3 q/ A, v! M; P疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证- |2 Y8 g( r6 G$ g$ l/ N
渴
7 e* ]0 T# F' A2 X8 ~9 {/ V# p溏
+ h2 f1 [9 D" V( J$ t里虚寒六纲是哪纲
, b: z- }* F s2 ?. d A太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
/ f; y1 y8 n5 h; y$ h% b经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
" z: N! S6 @4 _6 M f. A时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
: d) [. n1 f2 @8 V$ P) ~" i+ @ |从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出! X# `$ P0 |3 t1 q, e3 l6 l
太阴主里虚寒，还主血啊, S2 z, A% O9 Y7 R
本案病久，已经明显伤及到了营血$ ?' _1 c4 r; e z, t( Y. I
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗4 t1 Q# O- `. m2 N4 }6 m9 t7 G, |9 D
这个是什么
4 ?# h" j$ ]/ U. D& q6 \9 L是不是伤到了少阴了？: t2 e% g2 n, ]( A" n
少阴主营啊
' V- i6 |0 W& D5 @; G, g5 \虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重$ U- M7 A7 a5 }# \6 X
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
# R) R( Q9 F0 b9 F, o会影响到气机的2 [6 p# Z& F! v3 Y3 f) r1 v: {
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
8 z( g: o, ~+ }) H: B! w5 G虚寒阴证的病理产物是啥1 E: v1 I, f0 g& t# u: E
水饮
3 `9 I$ D. x& e没错
) e" c( l. R7 V. d5 Z饮滞" G( e6 k* K/ q1 a, E
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27. U6 F0 q0 ]$ q+ z
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
; x) c* }- G! [本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
6 ]2 Q# H4 ?, p, h0 P! _- T身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重4 T1 h" d: m, `4 w1 t: B5 A5 J
渝-平常 21:54:58
; P( Z* A d: y8 G N太阴饮盛0 |# m9 i( c8 \6 S/ t) H
蒙-包头-高海荣 21:55:09
% o/ H* b/ ?5 I那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
% g' G5 X) G5 b那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
: @/ R) Y8 k G+ r上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰$ z% W: M+ T3 C: S% _
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
) B p5 I1 A* X! E处方：大半夏汤（千金）
# B4 {7 C5 | q- Y1 m旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克9 e7 A4 R' C. _8 S$ o7 o+ K8 `
5剂，水煎分三服。: X5 I, V% Q5 |4 N `; T
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
) U" B3 a' o3 J; n3 I服药
2 I- k# t6 i: P. f( m二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
( {6 C" m8 T% h三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。* Z3 z1 D5 y0 g" A% G
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
$ K4 S$ W: a( D7 B一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况- B1 l! f8 `6 L' p* u4 |7 Z- v9 p
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
1 n6 W- ^5 m( c! a: U3 p1 U1 k大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
+ S7 ^) X% f2 m; E虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题/ V3 | Q" u1 p( Y
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存7 Y$ j/ p0 I: U" N
胃气亏虚了啊
- U3 u. w. A% | h' o利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
+ N6 X2 ?: n7 i; \7 o否则只是冬天里的一把火# B: I+ b8 C4 m5 l
再有就是气机问题
# x8 K; s7 m, Y U" F虚寒滞证，都会影响到气机/ h4 x5 s) `% C( o8 Z' X
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集/ \7 U; i. N4 Z# }& K
如大建中汤
( e6 z% ^5 n- R2 P大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。9 v! c! s2 r/ c, }8 |$ I
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是! j5 `8 v U, b2 b% T
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
0 _5 t7 k( M4 P8 ?/ V3 U. C下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
7 G, t C# X: p4 Z) g Y; p* b如己椒历黄丸证% U1 y( k; E }9 z" h4 r
津血化生源泉出题了啊
7 y3 @2 @4 f2 c8 J2 Q0 g/ i$ I! F所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
. B8 H6 Q f! ?3 p$ F5 j坏了么？4 J p7 y/ n! d9 U5 @
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
/ e" P# P7 u+ h所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
0 Y7 w7 Z' |. ]厚朴枳壳更加强理气2 S; _6 B3 E9 O; c! k( J ^* Q
本案还有一个问题，就是营卫的问题3 o1 y* I5 l6 p: k1 K
营卫是气血之用
2 e# e; k& f/ V# w6 `9 q1 y$ r是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
/ f/ F0 ?5 u& E# O4 Q {# Y, u我们学过基础的都能理解这个( a* l) x1 }' A2 L5 S
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
! v4 y# A. X, D卫气营血是互相化生的大循环5 \- D0 B: D" V: j: T% U: A5 F1 }+ W
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济- p; _+ H/ H/ E3 |& J2 B
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已2 P' }& m, b- O; b
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习" K3 |+ }; f( g
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
: m% H0 {6 e2 m% B$ ?桂枝在这里用到了5两，量不小的
( e6 k* u5 d2 D! V那么桂枝在这里主要的作用是什么呢$ Z8 W J9 B+ k7 M7 i. _
我们来看药症: X8 b4 H5 u" ^! X. i* h
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
' C1 N1 [- M6 M& ^1 H- Z- I) @2 `/ G1 ?我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气4 C: C' f$ S/ w: Q9 y6 I
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
. k/ K6 v( ~, {. T; H$ K6 l" r桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
2 l" X4 F1 t; g! u4 L冀-石-鱼戏莲叶 22:55:215 x. k! R) ~6 L# [$ K% n; d
解肌？啥意思？
- ^3 H, J3 L0 N+ p, \9 S蒙-包头-高海荣 22:55:54! _9 r5 x- M% A: R# q$ s
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
9 ?5 z. b! }" v! K. W& [& X+ N肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。9 k- D: W# ~: Q2 X6 v
表里皆有啊1 }* H9 M: a2 [
一切器官脏腑又是什么
; b- u! D" K, c- k我们不要认识局限了
( U) }0 O" N' V, ?' j. S0 J$ b; t那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。% F$ g2 J. \2 g- L
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
- r0 D" ?/ o& u这里的营卫 也不要局限于表
" m) s( m2 L5 I5 v) s" |里不需要卫气津液么
8 _& ~$ v3 }/ c在表营卫不和有中风汗出" [5 m5 m3 L) ^4 k) B0 o* I
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
. y w/ u6 { L/ E/ z4 c结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤/ P" ~' g2 ]) u$ K2 g0 K$ a
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。- `$ p! {. B6 S" Y" e
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
5 ?% g( x v$ r6 y; X" J桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的9 F. _$ w- L$ p
效果极好啊
& W; S4 T1 C. Q0 [- O& W里怎么没有营卫不和？
$ `( C0 j) x0 s昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
! E( `8 ~7 Q, f8 q效果为什么那么好
. i Q, |7 ?! T“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样: `8 R4 N2 e, n: W6 G+ y, x# p
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。; k% M7 \/ [- x! Z% j( |5 K
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外0 ^! W! ^6 h" U, o3 M, \
为什么能甘滋？
* s* h: o( ~6 {1 R表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
# e) J& p2 x- v9 H0 V N' p身体那个部分组织不是这样？ C5 ]6 n- _/ D0 O
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
+ T. e7 g, s9 o7 A0 q师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥/ w% y: t- I0 B/ y& h9 ~
是去解表发汗了么？
% X6 F* _- l7 H$ U' l' L, R桂枝不发汗1 `1 o* D W# h- n- ~
没有条件不会发汗1 v$ e% d5 I6 j5 A& K1 r
麻黄也一样2 c8 c, f l* r$ _0 B4 Y7 Y) v
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。. \6 b; n+ j, G4 O2 b' L" |
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。- {5 }" L4 f# F
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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