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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37+ t- `* w. |, Z; ^0 @ z
同学们好！2 [$ f/ V) G7 O! k. u- H" t$ b# S
同学们辛苦了
: b$ Z$ {$ j* @- S; @9 W! t* }人走差不多了我们就开始讲医案
. g/ g/ X- W# K" i: w空谈误国 实干兴邦。6 q4 k* I6 }8 n/ c! R% s
我们理论联系实际
, N8 ~4 n8 O& `+ v" q2 q% g反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
+ g, G* x# E0 \# N6 |王某 男56岁 包头九原区人
2 F9 S6 I) H5 d: l7 i& O初诊日期2012年11月12日
! ^' f7 j, ]4 }7 l病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。/ V$ J+ O" ^: g% B" W! J9 q
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。0 ^" s2 z' h, Z
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。! \$ y) H& U5 d
先发了大家辨证思考，练习处方/ g) ~. Q) n9 D2 e; s
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。( T9 v2 q0 L% q* A" `# `
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证6 F, } w$ w1 E
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证2 \3 o+ H7 @8 s3 H3 r
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证- Q7 h: @% H- j9 ?
渴
2 j) T! |; e* ~$ D溏
* w$ `- f" F* v2 C里虚寒六纲是哪纲
" x# u0 g: m8 f" l太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
" Q% @+ M% o: a5 B经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
9 [# F; ~/ E) G% r时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本' C, i9 C2 w+ v+ B& E5 R
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
# N' g* z9 l: G ]太阴主里虚寒，还主血啊& D, h) o3 l3 Z' i6 F+ H) }
本案病久，已经明显伤及到了营血& ?! J; j! a( j R# k9 |
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗' J3 _ T t6 }+ R, J3 a
这个是什么
0 Q- E* x2 t x0 y4 C. a是不是伤到了少阴了？
1 z4 q' Q* O' t" J5 ~! J9 l少阴主营啊
& n2 Y* N# ^1 x$ b; A虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
1 t* `( {+ _) l: e( r* v) U那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚- v$ V+ S2 E. X( Z4 Y
会影响到气机的
1 K. Y# i2 u. a* U+ m" k另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足* J& i9 D- h+ _7 M0 ^
虚寒阴证的病理产物是啥5 i( A( P0 \) N6 ?! y# L
水饮
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饮滞
& L" v% Z) U) Y, @& c$ S蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
) c9 ?0 }9 C: R1 Q$ t f4 ~% c饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
6 [$ H2 q i9 H ]* r本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？3 P# T* W8 E$ N: }" L( @
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
9 O; Z8 ?) T" Y: S! v5 w3 L渝-平常 21:54:58+ R \4 x) q$ K+ C' ^# s4 C7 |
太阴饮盛$ U9 y( V& M" M4 q8 ]
蒙-包头-高海荣 21:55:09
# z4 J$ J2 p: i那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
( Z4 w8 Q, t1 [5 P- f! K( L那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了6 C1 { q! h, m- O0 J
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
/ S' a( |( e/ E; G8 |9 }六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
! t* L7 u6 B# {# f+ U处方：大半夏汤（千金）+ G* @1 w1 h' q5 [# d
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
- F# q" O4 E$ u8 s9 R5剂，水煎分三服。
" c, y) F% D6 m2 F9 q* o患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。9 \7 ?# b& A) A
服药
% v$ D( s6 A% [( F- i/ f8 `二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。1 s8 |0 E) |# i F D
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。# j! }# ?/ T. N$ {4 H
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
% y2 ]4 E' Q" ?一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
H: ^) ]6 g2 W0 W: `8 g. K虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因8 j' o# s; z7 o2 K' ?
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
" h" a9 T3 H* Z: N$ ]9 {% }& z7 a虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
* s; i. {! p; I6 b( X阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存8 \2 B1 f' K4 y( T: k
胃气亏虚了啊! e& O g) ?& D* |
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
. X7 R' F2 s9 a+ M$ [6 F否则只是冬天里的一把火
0 I5 O0 i1 d5 ?% \9 s! _7 d再有就是气机问题
9 w9 e3 \7 l" V- y/ v. l! g虚寒滞证，都会影响到气机+ |1 l9 b$ D% I" k T/ u
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集- q& C+ [* h0 z @+ k' @' V
如大建中汤& A1 j J5 v3 y* b% \" y& P
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
9 L" ~. P( z' ?本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是/ Y! K9 X8 V" m/ ]
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦" v: y1 R+ G$ [+ S+ j. X
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥" q; r- P" j8 s# b! q0 [* q9 g4 l
如己椒历黄丸证9 C# ~1 z t9 A5 @
津血化生源泉出题了啊
# A1 p! Q* x9 ^所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮% f6 y. B8 A$ ]4 P
坏了么？
1 U8 C9 D0 v$ x5 I寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复. ~& X/ M, R4 k: J1 ]- E
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
. i; S2 a h$ F) J厚朴枳壳更加强理气6 A! @1 n {; E- R. |# `3 @
本案还有一个问题，就是营卫的问题- h9 d9 M0 b( i4 L
营卫是气血之用, ?$ a! I: T( a! {
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
) M: `! I. E9 e6 Z/ x! t1 |' k我们学过基础的都能理解这个
- }9 a. L5 U# H' D* D营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
) c, p7 z6 E; r! F卫气营血是互相化生的大循环
' f7 T- O+ W1 v. U营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济* `9 H$ D, o2 ?6 h
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已: v. a# l7 _8 G1 |; [4 X- Q$ R
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习# k4 E: _% Q8 _; ]9 p l
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
7 F3 w. V1 W& P$ c9 \桂枝在这里用到了5两，量不小的
0 F0 O" t9 T# a$ o, G8 p4 d! q那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
% M, h H0 F- r$ W我们来看药症. `" p4 I5 L; w! j4 V6 G4 R4 M
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
* [6 L4 j$ ?% ^- S* Q( \我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气 W( S9 _, G: o7 |; i# s
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功* v; U$ w2 k# H5 [. c" g
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
4 [1 ?: @. U4 S: n8 Y* [( _: \冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
: {0 {/ m4 d( S* Z: O解肌？啥意思？& k6 b& C H1 M; t; f8 m
蒙-包头-高海荣 22:55:54
! `% u3 k7 z- G! x6 U7 U# x7 _2 j这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
$ l# C d1 ~ `1 v2 {# F肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。$ [, [% G; _5 j; Z
表里皆有啊* J3 {6 U. f0 L! u3 u- s
一切器官脏腑又是什么
/ W a; S# D7 R8 a: ~5 d我们不要认识局限了2 y4 |: r: ?4 t
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
9 d1 u. D$ J/ U j0 h" V* A, f: r“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题# j! Z# m! j7 X0 S& ?$ Z% e S4 t
这里的营卫 也不要局限于表
9 x# O. j4 g' J+ O# k0 [, H0 M里不需要卫气津液么! g- g/ [! ]$ e- x$ Y- m9 @
在表营卫不和有中风汗出
: s; Q+ x# R7 |5 [" Q寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。- g v1 Q# L0 e0 f
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
, Y6 A7 v8 l5 u" N/ Y& p1 b结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。. ?, L! K& V7 g& Y, J
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
) {/ B1 P5 m/ ]- R2 ~桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
" S# f1 F x- a A4 Y% m效果极好啊, {. d( `/ `8 f7 h3 h" F. |
里怎么没有营卫不和？! k7 f8 F: @1 Y! m9 i+ Y
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
: s! j% @5 m4 G. q效果为什么那么好
- C+ T) ^, _# A1 S7 I* G“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
8 z6 k* T% R$ v& u" q枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
Y( X: _: z ]! f9 C2 h桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外6 S7 N' d% K. n& f0 ]
为什么能甘滋？+ |/ g9 k; s( \4 m
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了" `5 I" d' y3 a/ _ d
身体那个部分组织不是这样？
3 Q+ E* w2 `% _% O麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通( f0 c g9 v$ c: V3 E- ]2 O
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
3 [' J3 m* H, Y7 }% C/ O是去解表发汗了么？) k3 k" p$ [' r2 l; W
桂枝不发汗
; @3 k! z3 {: n: U; B没有条件不会发汗
% ?, _. s# D9 O! `4 g& q) C2 r5 X麻黄也一样
! g; k6 I* x$ K所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
/ K1 o& \6 Y& H8 k! b今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
, v- `) v- K. r6 {+ t |
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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