从小建中汤到肾气丸

小丕

                                             从小建中汤到肾气丸
      刘师在《金匮增补》第203页末提到：“黄芪汤是肾气丸的轻证”。以前一直很不理解，听完堂主讲阴阳化论，才有所体会。感谢刘师！感谢堂主！感谢各位老师！
      虚劳病根本病机是津液营血的亏虚，津血亏虚不能帮助真阴润肃，真阴润肃之力弱，则邪火上亢，在上焦津血不能下布。阴降阳升，真阴不降，则真阳不能蒸腾。真阳失职则下焦津血不能上奉，水饮内生。如此，则痞、烦、燥、滞、饮五证俱全。（此既地平老师指导小丕时所说的正气不足，邪气就横行。感谢地平老师！）
     从卫气营血来说，就是卫气营血虚弱，周转不畅，诸多症状蜂拥而起。但虚劳病也分伤及卫气营血不同层次。
     小建中汤主要是津液不足，营血因津液亏虚，化源不足而痹阻，营卫因此而不和，为什么？营卫为气血之用，气血为根，营卫为末，现津液不足，血不充而痹阻，根病而影响末的正常。故用大枣、甘草、生姜、饴而健胃补津液，白芍去血痹，桂枝白芍调和营卫。
      黄芪建中汤则是在小建中汤是基础上，出现了太阴外证中风；当归建中汤是在黄芪建中汤的基础上，加上当归温通营血，且黄芪、当归配伍能补血。至于黄芪建中汤的变化，请看《金匮增补》黄芪汤。
      而肾气丸比起黄芪建中汤，则是伤得更深一步。黄芪建中汤津血亏虚，表现出表的阴阳不和（营卫不和），而肾气丸则表现为里的阴阳不和（上燥热，下寒饮），兼见表的营卫不和。其方用生地滋血，山药补津液，附子温下焦阳气，丹皮去血瘀，茯苓、泽泻去水饮，山萸肉调和中焦寒热邪气，合茯苓则酸甘除饮，桂枝降气逆，和营卫。
      那么比肾气丸伤得更深的是什么方证呢？薯蓣丸就是其中之一。

梁晓光

laciqs 发表于 2012-11-24 12:47
谢谢老师。
大体明白了，但是有两个问题：
1. 津液不足为什么会导致营血瘀滞呢？

关于第一个问题直观地理解，需要用到西医微循环物质交换理论，血液是由血细胞和血浆组成，血浆中大部分是水，它从毛细血管滤出到组织间，是营转化为卫，同样组织间的液体进入毛细血管是卫转化为营的过程，津液要是不足，津液入血少，同时血液中的血浆就要出来补充，血液中水分比重偏小，血液就比较粘稠，这个就是营血瘀滞。卫气营血的中西医理论我会在下一节的连载篇里面详谈。
对于提到的津液阳通的功能，主要能体现的地方是津液不足了，卫外之力不足，受了寒气，血脉凝滞而不通，属于三阴范畴，而小建中汤的营血瘀滞属于伤了津液，导致血中津液不足，而非明显的寒凝血脉。打个比方就是河道里河水减少，泥沙沉积，河流变慢。

第二个问题你的认识是对的，小建中汤无三阴虚寒水饮，胃气算不上虚衰，化源之力尚可。不像炙甘草汤那样虚衰得一塌糊涂。学会根据方子的每一味药的药症反推方证的内在病机，判断邪气强盛及正气虚衰的大致程度。

梁晓光

laciqs 发表于 2012-11-24 09:52
师兄我有问题：
津液入血，补充血，那么津液不足会导致血的不足，而刘师在《伤寒论师承课堂实录》当中讲 ...

理解卫气营血的变化要结合寒热的性质，小建中汤主要是津液不足，导致营血瘀滞而生燥热而血虚不明显，不然就要用阿胶啦；方子的立意是在大补津液的同时加大破瘀滞的力量而燥热消，加饴糖大补津液而缓急，加重芍药的用量破瘀滞。
  而炙甘草汤是严重的津血亏虚，脉不得续，心失所养，需要马上大量的补充津血，用的都是大补津血的要，配合桂枝生姜酒，辛以通脉，而不需要去破淤血；而芍药是破泻化淤的药，并不属于补血的药，用上不仅不补血还伤中焦胃气。小建中汤没有太阴里虚寒水饮及胃气衰弱的情况，可以用白芍。

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系统的总结了虚劳的发展转归。太好了。

ab4928

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我一定会认真努力去学习的

dybys

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cxdgrt

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laciqs

小丕 发表于 2012-8-31 13:57
从小建中汤到肾气丸
      刘师在《金匮增补》第203页末提 ...

师兄我有问题：
津液入血，补充血，那么津液不足会导致血的不足，而刘师在《伤寒论师承课堂实录》当中讲炙甘草汤证时说桂枝汤去白芍，是因为血虚了不能再破泻。但是小建中汤不仅没去白芍，反而加大了白芍之量到六两之多。是因为小建中汤的津血虚得还不重以至于不必像炙甘草汤那样去白芍吗？

laciqs

小丕 发表于 2012-8-31 13:57
从小建中汤到肾气丸
      刘师在《金匮增补》第203页末提 ...

不过即使没伤到那种程度，但终究是虚啊，白芍却加到六两，感觉好像不合理？

laciqs

梁晓光 发表于 2012-11-24 12:26
理解卫气营血的变化要结合寒热的性质，小建中汤主要是津液不足，导致营血瘀滞而生燥热而血虚不明显，不然 ...

谢谢老师。
大体明白了，但是有两个问题：
1. 津液不足为什么会导致营血瘀滞呢？
我是这样想的：津液属阳中之阴，形态为阴，功能为阳，阳有通的作用，津液不足这个通的作用减少，所以津液不足会导致营血瘀滞？不知我想的对不对？
2. 为什么津液不足但还是血虚不明显？
我想：
津液不足不至于造成明显血虚？这就要看血的来源了，血不仅仅来源于津液的补充，还有饮食的补充，所以虽然有津液不足导致津液化血减少，但是血有其他来源，所以还没有明显血虚。

还请老师指点后学！