双下肢轻度水肿案

梁晓光

卢某 女69岁 双下肢轻度水肿2012年3月15日就诊。

主诉：劳则气促

刻诊：稍劳则气促，上2楼亦气促，心下微痞满，眠差、但欲寐，双下肢轻度水肿，大便干燥，2-3天一次，好解，小便正常。受凉后易咳嗽、心慌，无口干苦，口不渴，不欲饮水，饮凉不适。无恶寒发热、身体疼痛、恶心呕吐、腹胀腹痛不适。左脉寸沉关滑尺弦滑，右脉沉弱。舌稍暗红苔薄润。

心脏B超：左房增大，主动脉关闭不全。患者去年就诊重医附院，连续口服用西药四月多上症无变化，甚为苦恼，求治中医。告知其双下肢轻度水肿乃心脏结构改变所致，服用利尿剂并不能改善心脏的结构和功能。而中药也非一日之功，需长期服用，达到改善心脏功能的目的。

六纲辩证：太阴少阴

五证：饮证

真武汤、干姜附子汤

炮附子15
茯苓40
白术60
赤芍30
干姜30
炙甘草20
生姜30
四剂。

3月19日二诊，双下肢水肿无变化，但欲寐消失，心下痞减轻，上楼气促稍好转，大便干燥难解。小便同前。右寸沉关尺弦，左脉沉细滑，舌同前。

真武汤

炮附子20
茯苓30
白术20
赤芍30
生姜30
三剂

3月23日复诊，双下肢水肿无变化，心下痞消失，大便好解，不干燥。小便较前稍增多。现体力活动后气促较前好转。舌脉同前。

真武汤

炮附子25
茯苓30
白术20
赤芍30
生姜30
三剂

3月26日复诊，双下肢水肿无变化，余症减，舌脉同前。

真武汤加黄芪，赤芍减半。

炮附子25
茯苓30
白术20
赤芍15
生姜30
黄芪80
三剂

3月29日复诊，左下肢水肿减轻，右下肢水肿稍减轻，余症减，二便正常，舌脉同前。

真武汤加黄芪、桂枝，赤芍减。

炮附子30
茯苓30
白术20
赤芍10
生姜30
黄芪80
桂枝50 三剂

上方服至4月8日，双下肢水肿消失，劳则气促明显减轻。但舌脉变化不大。患者要求服用中药一月，上方继服。

黄芪 味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。

桂枝 味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。

初诊患者劳则气促、心下微痞满、双下肢轻度水肿，脉像沉、弦、滑。水饮征像明显，加之西医检查，瓣膜关闭不全存在心脏血液返流而静脉回流受阻引起下肢轻度水肿及心下痞满。静脉血回流受阻，外周静脉压力大，毛细血管渗出偏多，重吸收减少而水肿。血（血管内物质）入卫（血管外物质）多，而卫入血少，出现津液停聚而水肿。劳则气促、上楼气促，心脏功能不全。西医讲心脏结构改变同时心脏功能不全（衰竭）。中医讲虚寒阳气不足，而水饮不化，水饮上逆而出现诸症。上焦心肺之地，双脉寸沉，阳气不足（与西医讲的心功能衰竭同理）。关尺弦滑，水饮之像，上焦不得治中下焦，出现水饮上逆而气促。右脉沉弱，右升而左降，身体升发不足，同样会稍劳气促，犹如西医讲的每博心输出量降低无法满足机体的需要而出现身体缺血缺氧表现。以上结合西医闲聊，只是本于汉传经方而多一种现代医学思维，只做参考。

病痰饮当以温药和之。治疗以温药为主，酸甘除饮。加黄芪和桂枝增加甘温之力。增强升发之力。患者症状明显好转，但脉象变化不大，说明病机还存在。

冷建波

谢谢师兄分享经验，读完之后受益颇多。
我试着辨证，请师父，师兄多指导：
太阴（中焦胃气虚，水饮上逆）：稍劳则气促，上2楼亦气促，心下微痞满，眠差。
     （水饮流溢于表，津液停则为饮，血不利则为水）：双下肢轻度水肿
      （里虚寒）：不欲饮水，饮凉不适
少阴（表虚寒）：但欲寐，受凉后易咳嗽、心慌
轻微阳明（津液都在肌表化为水饮，故循行肠道的津液减少）：大便干燥，2-3天一次，好解，小 便正常
左脉寸沉关滑尺弦滑（水饮脉），右脉沉弱（里虚寒）。舌稍暗红苔薄润。（暗红可能伤少阴营分）
西医心脏B超：左房增大，主动脉关闭不全。----心病多为少阴（表之里）
  六纲：太阴少阴
五证   滞
选方：真武汤 苓桂术甘汤 防己黄芪汤。
制附子15  茯苓40  芍药30 生姜30 白术20  桂枝30 炙甘草20  防己10 黄芪30 大枣12枚

医者仁术

太阴病证现于外者（包括血痹、肢肿、皮肤病等），黄芪祛湿而表里正气得复，邪去而表里强，暂缓皆不留可乘虚地，病易速愈；桂枝开腠理而降逆补中，与太阴之虚寒饮逆水聚正助。

开宝马摆地摊

太阴病证现于外者（包括血痹、肢肿、皮肤病等），黄芪祛湿而表里正气得复，邪去而表里强，暂缓皆不留可乘虚地，病易速愈；桂枝开腠理而降逆补中，与太阴之虚寒饮逆水聚正助。
师兄总结的好

冷建波

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提问：1.患者独见双下肢水肿（下为阴，肢节为表，不知是否也可以归为少阴？）
           2.一诊时，处方比原方多加  茯苓10g 白术40g 炙甘草20g 请问师兄这是为什么呢？我比较死板，请师兄勿怪。

桂枝麻黄汤

治病思路清晰，病机抓的准，遣方用药自然神效！

啥得

学习了 好案

Tina.

师兄的按语写的好啊，拜读了！

梁晓光

冷建波 发表于 2012-4-11 01:11
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提问：1.患者独见双下肢水肿（下为阴，肢节为表，不知是否也可以归为少阴？）

1.病位还不可以单独辨六纲，只有结合其他症状定寒热虚实后结合起来完成六纲辩证。
2.谢谢小冷提醒，一诊使用甘草乃失误之处，惭愧。加白术为治疗饮证津亏的便燥。加茯苓为加强祛水饮之力。二诊病人大便仍干，考虑干姜之缘故。二诊患者但欲寐消失后去干姜，恢复真武的原量而使用。因有芍药的酸凉所以未考虑重用白术。后期患者大便正常后，为去其水饮，同时减芍药量。

冷建波

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谢谢师兄解惑。

学思悟

学习了

一品堂主

梁晓光 发表于 2012-4-10 23:18
卢某 女69岁 双下肢轻度水肿2012年3月15日就诊。主诉：劳则气促刻诊：稍劳则气促，上2楼亦气促，心下微痞满 ...

晓光师兄认证准确，
擅抓病机，处方大方向不变，
能守方再加药症，治病从“根儿”上治，
内力深厚啊！向师兄致敬并学习！
“患者症状明显好转，但脉象变化不大，说明病机还存在。”
期待师兄后续佳案！

梁晓光

一品堂主 发表于 2012-4-12 07:32
晓光师兄认证准确，
擅抓病机，处方大方向不变，
能守方再加药症，治病从“根儿”上治，

论临床实践，还要向一品和各位师兄学习。
一品兄的很多佳案每每称赞不已，没有多年的经典学习和临床实践是出不了这样的好案的。小弟还有很长的路要走，还请各位师兄不吝指教！

骆驼刺经方学子

学习了！

张善载

越看越觉得自己啥都不会了

经方--岱宗

谁说中医不科学，师兄的讲解也会让学西医的人明白、折服的

附子干姜

感谢晓光分享。我看该案，未看你的思路前，思考以苓桂术甘汤+真武汤去白芍+半夏，当然加半夏是因为师父书中所讲的半夏配合茯苓，对于心脏之地受水饮侵犯的思路。后期加黄芪，乃我所想不到的。学习了！

弋戈

好医案，学习了。

宁一者

学习师兄的医案，受益多多，对师兄在京讲的“卫气营血”更有新的认识，也同时看到水饮与卫气营血的关系。一个医案折射出许多光辉的亮点，学习学习，思考思考。

一笑堂—李来

学习了