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发表于 2012-3-16 09:40:15
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【赵守真医案】
赵守真，湖南省已故名医，曾在零陵开业，1959年调湖南省中医研究所，著有《治验回忆录》。
赵氏伤寒功底深厚，用药多系经方，精纯不杂，尤擅用附子、干姜类热药，以四逆辈、理中汤应用尤为娴熟，所选医案皆出自《治验回忆录》。赵氏投用附子一般是常规剂量，但遇急危重症时，则一日连进2—3剂，合60g左右，亦称重剂矣。其病案析理明晰，文笔练达，堪称医案中之佳作。
1．伤寒变证——通脉四逆汤加童便／桂枝汤加人参
王某，伤于风寒，发热怕冷，身疼汗出，服表散药末愈。转增腹痛泄泻，舌白润，口不渴，小便清利，一变而为太阳、太阴并病。用时方平胃散加防风、桂枝，不唯前症未减，反增心下支结，胸胁满痛，口苦烦渴，再变而为太少二阳及太阴诸病矣。窃思证兼表里，《伤寒论》中之柴胡桂姜汤，病情颇为切合。不料患者又以病变时延，易医而欲速效。医不详察证情，认为表实里热而叠以汗下攻之，遂致漏汗洞泻，息短偃卧，势甚危殆。又复邀诊，脉微欲绝，四肢厥逆，汗泻末已，不时转侧手扰，此属阴阳垂绝之象，亟宜通脉四逆汤挽将绝
之阳，配童便敛将尽之阴，以策万全：
附子30g，干姜45g，炙甘草15g。浓煎，冲童便少许。频频灌下，自晨迄暮，尽2大剂，泻汗递减。当子夜阳回之时，汗泻全止．身忽发热，是阴复阳回之兆。按脉浮缓无力，阴阳将和，邪气外透。乃煎桂枝汤加人参续进，益气解肌，2剂热退人安，后以补脾胃和气血调理月余复元。
点评：此案屡经误治，一误于表证失之宣散，反用平胃散引邪入里；再误于汗下攻之，“遂致漏汗洞泻，息短偃卧”，四肢厥逆，已近亡阳，故以通脉四逆汤回阳救逆，12小时而“尽二大剂”，附子用至60g，挽回脱绝之势，再以“桂枝汤加人参续进”，热退人安。赵氏分析病变理路清晰，遗方用药果断妥当，显出深厚的伤寒功底。
2．大汗亡阳——茯苓四逆汤加童便／十全大补汤加补肾药
谭某，男，45岁。患疟疾经治多日获愈。曾几何时突然发热不体，但口不渴，喜拥被卧，神疲不欲动，此为病久正虚之证，治宜温补。无如医者不察脉症虚实，病情真假，只拘泥于翕翕发热而用麻桂妄汗之，遂致漏汗不止。身不厥而外热愈炽，唯蜷卧恶寒，厚被自温，不欲露手足，声低息短；神衰色惨，症情严重，病家仓皇无计，邀赵氏诊治：人已不能言，汗犹淋漓，诊脉数大无力，面赤，身壮热，舌白润无苦（疑为“苔”之误），不渴不呕，审系阴寒内盛阳气外格，属诸戴阳一证。治宜回阳抑阴，阳回则阴和，阴阳和则汗敛也。思《伤寒论》中之通脉四逆汤及茯苓四逆汤，皆回阳刚剂，若以汗多亡阳而论，则通脉四逆又不如茯苓四逆回阳止汗之力大，遂用大剂茯苓四逆汤以图挽救：
茯苓24g，生附子18g，干姜15g，野山参12g(另蒸对)，炙甘草9g。煎好另加童便半杯冲服。
上方实系通脉四逆、茯苓四逆两方化裁而合用之。1日夜进药3帖，午夜发生烦躁．刹那即止，渐次热退汗停，按脉渐和有神。次晨口能言一两句，声音低微，气不相续，此时阳气虽回，气血犹虚，改进十全大补汤(桂枝易肉桂)温补气血。后又随加补骨脂、益智仁、巴戟天、杜仲等温养肾元，服药半月，病体全复。
点评：大汗亡阳，处以茯苓四逆汤，附子用18g，似属常规剂量，然“1日夜进药3帖”即54g，应属大剂了。
3．吐血——人参四逆汤／调胃承气汤
萧某，34岁。某晨忽大吐血，先为瘀血块状，后系鲜红新血，时少时多，3日未断，服药杂治罔效，病情日益严重，特来迎治：蜷卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，舌胖润无苔，身倦不欲动，口渴喜暖饮亦不多，脉细微欲绝。此阴阳衰微，将见离决之候。检阅服方如三黄解毒汤、龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉之所造成。现当生死存亡千钧一发，唯有回阳固本一法，当处以人参四逆汤：
人参15g(蒸对)，生附子24g，干姜15g，炙甘草6g。意在回阳救厥，温经止血也。半日连服2大剂，夜半阳回，四肢微温，血仍点滴未停，因略为易方：
人参15g，附子9g，黑姜炭(炮透)12g，炙甘草6g。水煎，冲发炭及童便。此方温以止血，2剂血果止。
讵知日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃血气来复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。2剂后，热退神宁。不料夜半腹中大痛，拒按，大便已数日未行，此由阴证而转属阳明，在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治，今特小其剂以用之：
大黄9g(酒制)，芒硝6g(冲)，甘草6g。l剂便下痛止，改用益气补血之药，逐渐安平。
点评：吐血之症，当分阴阳。以郑钦安看法，阳火引起的血症很少见，而阴火引起者则“十居八九”。他说：“失血之入正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二。“宜苦（寒)者，十仅一二，宜辛(热）者十居八九”（《医法圆通·卷四》），这一点确为真知灼见。本案前医治以苦寒，非但未能止血，且以伤阳乃至厥脱，实属误辨误治，临床多见。本案阳回血止之后，腹痛便结，视为由阴转阳，转予调胃承气汤而收良效，认证准确，临床者当知这种变局。
4．慢惊风——人参四逆汤／理中汤加黄芪、补骨脂
汤儿5岁，禀赋不足，体弱多病。恣意食肉啖饼，次日腹胀呕泻，医作伤食治，但以体虚难任克伐，进以消补兼用之太安丸(即保和丸加白术)，腹泻转剧，呕亦未止，乃父视为药误。易医无如辨证未真，以证属虚，处温脾健胃之六君子汤，呕泻立止，认为有效，续进数剂，腹胀如鼓，痛不可忍。后医又认为实证，不顾患儿体质，贸然以大承气汤攻之，胀痛虽已，而腹泻不止矣。遂见神疲气短，汗出肢厥，手足不时抽搐，缓而无力，显示种种之危象。其家迎治。视儿面色青惨，息微目合，关纹隐微难见，抽搐乏力，启视其目，神光尚好，此乃关键之处，许其可治。即处人参四逆汤以救垂绝之阴阳，急煎频灌，四时尽2剂。夜半阳回，肢温搐停，汗收泻止，有时呻吟。次晨复诊，关纹清淡可见，神清能言，不能坐立，此由攻伐太过，元气损伤，只应益气补脾，徐图恢复，师理中汤之意而易其分量：
党参15g，白术12g，干姜3g，炙甘草6g，加黄芪、补骨脂各9g，日服1剂。历时半月，未易方而复常。
原按：患儿体弱伤食，消补兼用原为不误，服药而泻甚者，乃药攻积之力，积尽泻自止又何疑?惜易医而进温补，固积增病，犯实实之戒；后医治虽合法，但于人不审体质，于证不分轻重，病轻而药重，以致演成阴阳虚脱之危症。病虽获救，然亦险矣，辨证其可忽诸?
点评：患儿腹泻不止，神疲气短，息微目合，已见阳脱之势，然“启视其目。神光尚好，此乃关键之处，许其可治”。点明“神光尚好，此乃关键之处”，强调神气在辨证中的重要性，符合“上工守神”经旨。郑钦安亦重视这一点：“不问发热、汗出、谵语、口渴、饮冷，但见无神，便以大剂回阳饮治之，百治百生。”
5．慢惊风——人参四逆汤
王儿，3岁。病吐泻，初不以为意，病亟始求医，治不如法，半日间病转剧，吐如涌，泻如注，旋又搐搦，继则肢厥神昏，气如悬丝，认为不治，弃于地，待气绝葬之。时吾师出诊经其门，邻人不忍而代邀诊：见儿僵卧地上，肢厥如冰，关纹不见，以手掐人中不呻，又掐合谷亦不呻，呼吸若有若无，抚心有微热。重手按其腹，儿目忽启，神光莹晶，切足三部脉亦不显。窃思该儿病虽沉笃，而神光未散，尚存一线生机，衬可为力之处。先以艾灸气海、关元、天枢及两足三里诸穴，并于脐满填食盐，切生姜薄片，戳细孔无数，置盐上，再放艾团烧之．以做急救处理。急处人参四逆汤：
党参18g，生附子12g，干姜9g，炙甘草6g，急火浓煎。陆续灌下，尚能咽，两时内服完2煎，无转变，接进2剂，约4时许，身肢转温，目能启视，不吐不泻，气虚不能言。病庆再生，已无顾虑，接服黄芪理中汤3剂调理即愈。
点评：此赵氏业师蔡仁山先生之验案，其症九死一生，救急先以艾灸气海、关元、天枢等穴，是为要着。随后以人参四逆汤，4个时辰连进4剂，救人之际，剂量不得不重，非此无以救生。此案亦是在气如悬丝之际，见患儿目睛尚“神光莹晶”，而判为“神光未散，尚存一线生机，有可为力之处”而奋力抢救，起死回生，足见“神光”在危急关头辨证的重要性。
6．阳虚头痛——白通汤
彭某，患头痛5年，凡疏散补泻之药尝之殆遍，均鲜疗效。迄今头隐作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽，或厚带缠结，略觉宽解一时。人日渐清瘦而饮食如常，未尝急治。其脉细数无力，两尺尤虚，头痛喜热敷。肢寒身冷，舌白润无苔，尿清长，大便溏薄，脉症合参，乃系阴寒之气逆冲脑海，而无阳气以宁之，故阴盛阳衰，证见虚寒，成为阳虚头痛。唯阳虚头痛较之真头痛为轻，其来势也缓，或由病久虚致，或由攻伐太过逐渐形成。若真头痛则不然，其来势暴，头脑尽痛，足寒至节。两证虽有彼轻此重攸分，而治法则皆以抑阴扶阳为主，不过用药尚有等差耳。本证不待阳虚而脾土亦弱，拟用：
黄芪18g，白术12g，附子9g，肉桂6g，细辛3g。4剂病未衰减，仅痛时较前减短，畏寒如故。揆思证属虚寒，理应温补而效，其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。因改拟白通汤，重用生附子以启下焦之阳，倍干姜大温中焦之气，葱白引阳气上通于脑以驱阴寒，浊降清升，病当自愈。服药后即觉一缕热气内下而上，达心胸则豁然开朗，通头脑则痛止神清，药效之神验若是，非臆所及。连进3帖，5年沉疴顿即霍然。后用温阳益肾药进退调复。
点评：此案颇耐玩味。辨为阳虚头痛当无疑义，而且“不特阳虚而脾土亦弱”，有大便溏薄可证。但是用了初诊方“病未衰减“，因思“其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈”。于是摒弃黄芪、白术类补药，改拟白通汤，“专力侧重扶阳”，“五年沉疴顿即霍然”，“药效之神验若是，非臆所及”。
郑钦安用附子讲究专用，“今人亦有知得此方(四逆汤)者，信之不真，认之不定，既用四逆汤，而又加以参、归、熟地，羁绊附子回阳之力，亦不见效。病家等毙，医生束手，自以为用药无差，不知用药之未当甚矣“(《医理真传·卷四》)。本案即是明证，可知赵氏对扶阳理论颇有心得。
郑钦安所谓“甘温固元，是姜、附、草，不是参、芪、术，学者不可不知也” (《医法圆通·卷二·敬云樵评语》)，郑氏倡用附子扶阳，讲究单刀直入，不加补药，否则“反掣其肘而不能发挥回阳威力”，切记。
7．喘证——真武汤加味／黑锡丹
张某，男，48岁。自幼有咳喘痼疾，每值隆冬辄发，困苦异常。今冬感寒增剧，咳嗽喘急，短气痞闷，腹下动悸，气自少腹上冲心，倚息不得卧。医认为脾肺虚寒，气不固摄，疏桂苓甘味姜辛汤，服5剂无变化。又以苓桂术甘汤加苏子、干姜，仍无进展。因时经月余，身体日虚，大有难于支持之势，改延余治：其人清瘦，脉细微，手足清冷，咳喘不卧，痰多气促，声低息短，能坐不能起，起则振振欲僻地，气时上冲，幸神志清明，能食粥半盂，胃气尚在，病虽险恶犹可无虑。按其证乃脾、肺、肾三经皆虚，盖肺虚则痰不能化，脾虚则湿不能运，肾虚则气逆而不能藏，是喘咳短气之成因。前医用苓桂诸汤，皆从脾、肺二脏着眼，唯于肾脏尚欠顾及。因用真武汤温阳利水．加姜、辛、味暖肺敛气，加枸杞子、益智仁、补骨脂补养肾元，许以10剂可愈，讵知病不少减。寻思前方由于脾肺之药为多，温肾之药稍少，况古人有久病及肾与标在肺本在肾之说，虽肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾司蒸化，实居于首要地位。乃将真武汤加重分量：
茯苓24g，白术15g，附子9g，芍药12g，另用都气丸18g分2次吞送。
又进5剂，病如故。本证为脾、肺、肾虚寒，原无疑义，如药不对症，当有他变。今若此，其亦踵前医药轻病重之覆辙欤?又忆黑锡丹大温脾肾，镇纳
元阳，为虚寒喘促之圣药，喻嘉言、陈修园辈极赞其功。如是再以真武汤改配黑锡丹，每次9g，日进2剂，当晚喘减气平，能睡l-2小时。次日复诊，脉起有力，喘咳大减。嘱原药再进，持续半月，诸症皆退，精神转好。后以肾气丸、六君子汤加补骨脂、胡卢巴间服调理复元。
点评：此证用真武汤似无不当，附子剂量似可加重。“黑锡丹大温脾肾，镇纳元阳，为虚寒喘促之圣药”，本案用之收效，确显神功，无怪乎“喻嘉言、陈修园辈极赞其功”，可惜今市面上难以寻迹矣。
8．阳虚汗出——真武汤
申某，久病之后体气已虚，不慎风寒，又染外感，只宜培补剂中佐少许表药，殊不能视同日常表证治之。前医竞用麻黄汤发汗，因之大汗不止，头晕目眩，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便难，肢微拘急，呈状甚危。见其人神志尚清明，脉现细微，汗淋漓未休。此由峻发之后，卫气不固，津液大伤，肾气亏竭而小便难，血不营筋而肢拘急，阳虚则水气泛逆，冲激于上，故振振而眩仆，是纯一阳虚之真武汤证，水逆之重者。若不如是辨认，泛用漏汗之桂枝附子汤，虽能回阳而不镇水；如用苓桂术甘汤，虽能镇水而不回阳。今至阳虚水泛之本证，则以真武汤为适合，且应大其量以进：
附子15g，白术12g，白芍12g，茯苓24g，生姜15g，并用五倍子研末，醋拌成饼敷贴脐孔，布条捆扎，又用温粉扑身。连进2剂，汗渐止，再3剂，不特汗全收，即眩晕拘急尿难诸侯亦均消失。后用归芍六君子汤加补骨脂、巴戟天、干姜调理培补。
点评：此案辨证精确，类证剖析清楚，析疑解惑，足以启人。
9．背痛——附子汤/紫金桂附膏掺白砒末外敷
刘某，患背冷如冰，脊骨不可按摩，虽衣重裘不暖，四时皆然，而饮食劳作如故。医有作风寒治者，有作肾虚治者，作痰饮治者，且曾用针灸治疗数月均不效，历有年矣。邀为诊治，其脉沉而细微，背冷脊疼如昔。盖背为督脉所行，《素问.骨空论》云：“督脉生病，治督脉，治在骨上。” 《伤寒论．少阴
篇》亦云：“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”又曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”此属阳虚湿重之证，恰与本病相符，即书原方与服：
附子15g，芍药9g，白术9g，党参12g，茯苓9g。4剂病末改善，沉思是证是药当属不谬，其所以疗效不高者，药力之未足欤?又嘱再服4剂，每次加吞金液丹3g，1日2次，仍末减轻，重新拟方：
于原方加鹿胶9g，补骨脂、枸杞子、狗脊、千年健各12g。外用紫金桂附膏(中药店有售)溶化于方形布块成一圆圈，中置白砒细末3g，烘热贴背心处。又服药3剂，寒疼均减。唯贴处起栗形作痒，知为胶药砒末之力用多，不再服药，专用膏药贴如前法，5日一换，半月症状消失，欣然还乡。
点评：此案“其背恶寒”，用附子汤实属的对之方，或因附子量小耶?最后确认系紫金桂附膏渗白砒末外敷“之力居多”，遂“不再服药，专用“膏药”而收效，且仲景亦提示“当灸之”，由此可知外治之法自有其独到之处。清代外治法宗师吴师机指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”紫金桂附膏虽不知药物组成，顾名思义当有桂附等热药，所谓“外治之药即内治之药”明矣。桂附热药外用之法值得发掘。
10．腹痛——附子粳米汤加干姜、茯苓／姜附六君子汤
彭某夜间来谓：“家母晚餐后腹内痛，呕叶不止。煎服姜艾汤，呕病末少减，且加剧焉，请处方治之。”吾思年老腹痛而呕，多属虚寒所致，处以砂半理中汤。黎明彭君谓服药痛呕如故，四肢且厥，势甚危迫，恳速往。同诣其家，见其母呻吟床第，辗转不宁，呕吐时作，痰涎遍地，唇白面惨，四肢微厥，神疲懒言，舌质白胖，按脉沉而紧。她称：“腹中雷鸣剧痛，胸膈逆满，呕吐不止，尿清长。”凭证而论，则为腹中寒气奔迫，上攻胸胁，胃中停水，逆而作呕，阴盛阳衰之候：《金匮要略》叙列证治更切：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐，附子粳米汤主之。”尤在泾对此有精辟论述：“下焦浊阴之气，不特肆于阴部，而且逆于阳位，中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘草培令土厚而使敛阴气也。”彭母之恰切附子粳米汤，可以无疑矣！但尚恐该汤力过薄弱，再加干姜、茯苓之温中利水以宏其用。服2帖痛呕均减，再2帖痊愈。改予姜附六君子汤从事温补脾肾，调养10余日，即健复加初。
11．腹痛——解急蜀椒汤
杨某，六旬老翁。人虽肥胖，而精神殊不佳。顷病腹鸣攻痛，上下走逐，胸满欲呕，脉沉紧而迟，此系水寒之气相搏于中，脾肾失调之所致：曾服理中汤、附子粳米汤多剂，却无效验。全面观察，实为脾肾阳衰不胜阴寒之象，前方颇为针对，其不效者此非矢不中的，乃力不及毁也。复思大建中汤为大辛大热峻剂，如此情景利在速决，不容优柔贻患。遂径用大建中汤，呕痛末略减，且四肢有厥意，人亦虚弱已极，是时不唯宜温而且宜补。《伤寒论》中人参四逆汤与外台解急蜀椒汤两方，均为温补大剂，而以后方为胜，因疏外台解急蜀椒汤：
蜀椒6g，干姜、半夏各12g，附子15g，党参18g，大枣5枚，甘草6g，饴糖30g，煎好冲服。药后阳回厥止，痛呕大减，再2剂遂愈。随用肾气丸、大补汤间服，浙次康复。
点评：本案所选外台解急蜀椒汤虽说较人参四逆汤药力为胜。细辨其方，似含大建中汤(蜀椒、干姜、党参)合四逆汤之意，另加半夏、大枣、饴糖。
12．腹痛——近效白术汤
龚女，痢愈未久，转致溏泻，一日4－5次，腹中时痛，痛则手足厥冷，呕吐清涎。曾进理中汤多剂未瘥。诊之脉微细，舌白润，口不渴，小便清长，厥痛存在。今脉微厥痛，不仅病在太阴，且症兼少阴，其病由痢转泻，因为病变之良好转机，但泻利既久，脾胃已伤，脉微而厥，则肾阳亦复衰损，前服理中汤不应者，偏脾而遗肾耳：现以合治脾肾为宜，处近效白术汤：
白术15g，附子9g，炙甘草6g，干姜12g，大枣5枚。用以培补脾胃，温暖肾阳。四剂手足厥回，痛泻俱止。唯肢倦神疲，饮食无味，再用益脾强胃之异功散加益智仁、山药、白扁豆、砂仁诸品，同时美味调补，半月遂收全功。
点评：此老擅用附子，通常并未投以重剂，通观所选案例即可证明。如本案明显“脉微压痛“，仅用9g即收卓效，可知附子用轻剂亦可建功在人善用而已。
13．腹痛——大黄附子汤
钟某，腹痛有年，理中、四逆辈皆已服之，间或可止。但病发不常，或1月数发，或2月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。诊脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日1次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳，依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书大黄附子汤：
大黄12g，附子9g，细辛4.5g。并曰：“此为金匮成方，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云果2剂而瘥。
点评：此证一派阴象阴色，但“理中、四逆辈皆已服之，间或可止”，终归复发不能根治，是因夹有积聚，根据为腹有压痛，大便少而不畅，赵氏慧眼识得真机，予大黄附子汤2剂而瘥，真上工也。
14．寒疝——乌头桂枝汤/当归四逆加吴茱萸生姜汤
袁某，青年农妇，体甚健，经期准，已育子女多人。1日少腹大痛，筋脉拘急而未稍安，虽按亦不止，服行经调气药不止，迁延10余日，病益增剧，迎余治之。其脉沉紧，头身痛，肢厥冷，时有汗出，舌润，口不渴，吐清水，不发热而恶寒，脐以下痛，病剧则冷汗出，常觉有冷气向阴户冲出，痛处喜热敷。此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，而成纯阴无阳之寒疝。窃思该妇经期如常，不属于血凝气滞，亦非伤冷食积，从其脉紧肢厥而知为表里俱寒，而有类于《金匮》之寒疝，其谓：“腹痛脉弦
而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏即为寒疝。”又“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”。本病症状虽与上述原文略有出入，而阴寒积痛则属一致。因处以乌头桂枝汤：
制乌头12g，桂枝18g，芍药12g，甘草6g，大枣6枚，生姜3片。水煎，对蜜服。上药连进2帖，痛减厥回，汗止人安。换方当归四逆加吴茱萸生姜汤：
当归15g，桂枝6g，细辛3g，芍药9g，木通9g，甘草6g，吴茱萸6g，生姜3片。温通经络，消除余寒，病竟愈。
15．感冒——桂枝新加汤加附子／附子汤加味
朱君，中学教员。体赢弱，素有遗精病，又不自爱惜，喜酒多嗜好。平日恶寒特甚，稍劳即喘促气上，其阳气虚微肾元亏损明甚。冬季赴宴邻村，醉酒饱食，深夜始归，未免风寒侵袭。次日感觉不适，不恶寒，微热汗出，身胀，头隐痛。自服葱豉生姜汤，病未除，精神不振，口淡不思食，乘轿来诊。切脉微细乏力，参之前症，则属阳虚感冒，极似《伤寒论》太阳少阴两感证。其麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤两方，殊不宜阳虚有汗之本证。以麻黄宣发，细辛温窜，如再发汗则足以损其阴津。病转恶化，此所当忌。遂改用桂枝加芍药生姜人参新加汤，又增附子，并损益分量，期于恰合症情：
党参15g，桂枝9g，芍药9g，甘草9g，生姜4.5g，大枣5枚，附子9g。嘱服3帖再论：
复诊，诸症悉已，食亦略思，精神尚属委顿，脉仍微弱。阳气末复，犹宜温补，处以附子汤加巴戟天、枸杞子、鹿胶、胡卢巴补肾诸品，调理善后。
点评：本案虽然“极似《伤寒论》太阳少阴两感证，其麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤两方，殊不宜阳虚有汗之本证”。因此，选用桂枝加芍药生姜人参新加汤再加附子，3剂而“诸症悉已”，值得玩味。
16．痹证——桂枝芍药知母汤合活络效灵丹／三痹汤加味
康某，经商外地，善于理财，凡利所在，不问寒暑，冒风露以行，是以所积日富。1946年冬经商于零陵，中选突发风湿关节病，不利于行而返归，询治于余。翁身沉重，手足拘急，关节痛处微肿，走注疼痛，如虎啮，如针刺，夜间增剧，刻不可忍，有时发寒热，但无汗，脉沉紧，舌苔白润，气短难续。此即《内经》所云“风寒湿痹”之候。稽诸古人叙述痹证最详者，莫如秦景明氏，其谓：“风痹之证，走注疼痛，上下走注，名曰行痹；寒痹之证，疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得冷愈甚，名曰痛痹；湿痹之证，或一处麻木不仁，或四肢不举……拘挛作痛，蜷缩难伸。”又《金匮要略》更详叙其方证：“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”按翁病虽与秦说三证相符，而尤切《金匮要略》之所说，自以桂枝芍药知母汤为适应。但其夜病加剧，则又兼及血分，宜与张锡纯氏活络效灵丹配用，庶能统治诸侯而免偏颇。且风湿蕴积日久，寒邪深入筋骨，等闲小剂殊难胜疏筋活络，逐寒祛湿之重任，故大剂猛攻以作犁庭捣穴之计，始可一鼓而奏肤功：
桂枝45g，芍药45g，麻黄18g，附子24g，知母12g，防风30g，当归30g，丹参30g，乳香15g，没药15g，苍术18g，白术18g。每日1剂，酒水各半煎，分早、中、晚3次服。夜间汗出通身，痛楚略减。又续进5剂，兼吞小活络丹，每次4.5g。夜间均有微汗，痛遂减轻，脉见缓和，手足能屈伸，关节肿消，尚不能起床。然以其人思虑多，气血虚，乃师“攻衰其半”之旨，改拟攻补兼施之三痹汤，并加防己、蚕砂、海风藤、银花藤等疏络活血药，1日2剂，时历兼旬，遂得步履如常。再用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶轮服，逐次复元。
点评：风寒湿痹初以桂枝芍药知母汤合活络效灵丹逐寒祛湿，舒筋活络，攻邪为主；继以三痹汤加味攻补兼施，终用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶交替轮服，则系补虚为主了，用药初、中、末层次分明，逐步移形换法，堪称范例。
17消渴——理中汤／人参养荣汤
陈某，46岁。姑息伤寒末瘥，旋又伤食吐泻，自恃体健，未曾医治。迨剧乃延邹君诊治，服葛根桂枝汤加神曲、楂肉之类，表虽解而吐泻末已。又处不换金正气散温中止呕，宽胀消食，而吐泻得止。又转口渴尿多，次数频仍，改进人参白虎汤、甘露饮、六味地黄汤等，半月无进步，渐次面削肌瘦，神疲纳少、偃卧床第，不能起行。患者枯瘦脱形，目炯炯有神光，面唇无华，舌胖润白，脉微无力，渴尿无次，已至饮一尿一，小便清长，尿上层无油脂。盖病始由伤寒吐泻而起，营卫已损，阴液复亏，吐泻伤脾，中焦失运，循至肺气不能下降，制约关门；肾火不能上升，蒸发津液，阴阳阻隔，上下失交，故消渴之证成矣。前医认为内热津干，叠用凉，此治标不知治本也。本则脾肺肾三脏也，因脾喜燥而恶湿，肺恶冷而喜降，肾得温而水升，气化得全，斯则无病。今三脏失职，水津不上输而唯下泄，其主要关键，乃不在肺之宣、肾之蒸，实则脾失升降，不能制水也。倘脾能健运，输布津液，则肺肾功能亦随之恢复，自无消渴之患。本证虽先属湿热，但因病已日久，正气惭衰，内脏不足、又一变而为虚寒，此病情阴阳转化之常规，不足异者，古人于此已有精切之论述。陈修园曰：“水不自生，一由气化，黄芪六一汤取气化为水之义也；崔氏肾气
丸取火能致水之义也；七味白术散方中有藿香之辛燥，而《金匮翼》谓其能大生津液；理中汤方中有干姜之辛热，而侣山堂谓其能上升水液，若以滋润甘寒为生津养液之源而速其死也。”由此可知气化传变与药宜温不宜凉之精义。本证如宜凉而不宜温，何以服白虎汤、甘露饮等而病至剧变，其误显然。今据前说用理中汤温脾止泻，证以程郊倩理论，其谓：“参、术、炙甘草所以固中州，干姜守中，必假之釜焰而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣，此理中之旨也。”此因中焦之运，而使上下升降得
宣，肺布津液，肾司蒸发，何至上渴下消，陈修圆执中央运四旁之说，亦即理中之旨也。于是书与理中汤：
党参18g，白术15g，干姜6g，炙甘草6g。首剂效不显，5剂病始好转，口略知味，精神微振，可能缓少。又进原方5剂，渴尿大减，接近正常。终因病过虚损，尚需大补，改与养荣汤培补气血，历时兼旬始健。夫消渴而用肾气丸者屡矣，至治以理中汤则属伊始，因知辨证论治之亟当讲求也。
点评：如此“渴尿无次，已至饮一尿一”之消渴重症，竞以轻剂理中汤取得显效，确实令人惊叹。无怪乎此老亦颇自诩：“消渴而用肾气丸者屡矣，至治以理中汤则属伊始”，足以证明“辨证论治之亟当讲求也”。
18．白带——完带汤加吴茱萸／桂附理中汤，金匮白术散
王氏妇，体虚经错，三旬犹未育，时以为忧。肝气郁结，因之白带不绝，清稀无味。脉细数而涩，食减身倦，月经38天始来，来则半月方尽，其为胞冷经寒，肝郁脾伤，由此概见。治宜温暖下元、调理肝脾为要，处傅氏完带汤加吴茱萸温经解郁。10剂而精神稍振，食欲增进，带则依然。脉象细数，舌苔滑润，腹有痛感，下肢畏寒特甚，数服温补药而尚有如是之症，其下元虚寒、胞宫清冷至于斯极。现唯温脾胃以健运化，暖元阳以消阴寒，改进桂附理中汤，力较前药为胜，5剂无变化。详审阴寒过盛，药力犹轻，于本方加重分量：
附子24g，党参30g，白术30g，干姜15g，炙甘草15g，肉桂9g。浓煎，日进2剂。2日后，症情较前进步，脉觉有力，腹不痛，恶寒大减，带下仍多，重新处方：
复于原方配用金匮白术散(白术60g，川芎15g，蜀椒2lg，牡蛎45g，研散)，每服18g，1日2回，酒水送下，暖胞宫，燥脾湿，以大其用。接服一旬，带减大半，已不恶寒，一切改善。
后以治带为主，仅用白术散(改汤)加艾叶、鹿角霜、芡实、椿皮等，大剂煎服，5日带尽。随进十全大补汤、养荣汤各10剂，调补气血，温暖冲任，以是体气健复，经期正常，次年育一儿，喜出望外。
19．白带、不育——桂附理中汤加补肾药/当归生姜羊肉汤／人参养荣汤加龟胶、鹿胶
王某，夫妻和谐，多年未育，时以后嗣为念。某日，其夫与余同舟赴某处，谈及其妻下腹清冷，尤独阴内寒冷如冰，难以合欢，带下清稀，从无间止，然以事关房帏，隐秘莫深，知先生长者，将烦治之。后月余迎往其家。君妇体肥胖，脉细如丝，重按则无，带多腹冷，恶寒特甚，严冬重裘尤不足以御寒，不
欲一刻离火，阳气之虚，由此见之。然推寻其病理，益由冲任亏损，脾肾虚寒，气血不营经脉，脾湿不能运化，肾水失于蒸发，阴寒益盛，水湿结积，胞宫浸淫，冷如冰谷，所以痰湿下流而成白带，如此阴寒沉沦、阳气衰微之证，理合温补，力拟：
桂附理中汤加鹿龟二胶、补骨脂、巴戟天、胡卢巴等药，大温元阳，培补脾肾，早晚用甜酒冲送硫磺，每次0.9g，持续1月，畏寒大减，白带由稀转稠，量亦微少。知前方已效，嘱仍继进1月，同时配用当归生姜羊肉汤(羊肉500g，当归60g，生姜30g，隔水清蒸)作饮食营养，2日1次，病状显著改进，下身有畏寒，带下减少，脉象虽细，可按而有神。嗣以阳回阴去，殊不必若前之峻温峻补，而以培养气血、通调经脉为宜。换方人参养荣汤加龟胶、鹿胶，每日1剂，服至50日而腹暖肢温，阴内无复有冷气鼓吹，带下全无。又继服1月，精神倍增，肌肉丰满，大异往昔气象，遂停药，翌冬生得一子。
点评：本例在药治同时，辅以当归生姜羊肉汤食补。是为独到之处。至阳回阴去之后，认为“殊不必若前之峻温暖补，而以培养气血、通调经脉“为治，换方人参养荣汤加龟胶、鹿胶，值得借鉴。
20．妇人缩阴证——当归四逆加吴茱萸生姜汤
魏妇，45岁。天气严寒，日在田间劳作，汗出解衣，因而受寒。归家即觉不适，晚餐未竞便睡，极畏寒，夜半抖颤不已，盖双被尚不温，旋现肢厥，屈伸不利，少腹拘痛，恶心欲呕，约半时许，阴户出现收缩，拘紧内引，小便时出，汗出如洗，自觉阴户空洞，时有冷气冲出，不安之至。清晨，其夫来迎诊，切脉细微，舌苔白润，身倦神疲，饮食如常，余症若上述。据此辨认，病属虚寒，由于肝肾亏损，遽被贼风侵袭，气血寒凝，经络拘急，颇类三阴直中之象；又其证所患部位，与男子缩阴证同，治法谅亦无异。不过俗传妇人缩阴多指乳
房缩入，至于阴户抽搐牵引则少见也。其治当以温经祛寒为法，投以当归四逆加吴茱萸生姜汤，祛风寒，温肝肾，经血得养，其病自已。该汤日进3大剂，遂告全安。未另服药。
21。妇人缩阴证——当归四逆加吴茱萸生姜汤
刘妇，年四旬余。体索虚弱，某日农作过劳，傍晚归途遇雨，衣履尽湿，归仅更衣，不甚介意。晚间又经房事，风雨之夜，寒气砭骨，夜半时起如厕，未久睡感寒甚，数被不温，少腹拘急绞痛，次第加剧，待至天将明时，阴户递现紧缩，自觉向腹中牵引，冷汗阵出，手足厥冷，头晕神困，不能起立，服药鲜效。其夫来迎治，脉象微细，舌润不渴，乃一阴寒证也。其夫且曰：“内子阴户收缩，成一杯大空洞形，时流清液，令人见而生畏。”吾曰：“病虽奇，治尚易，近村魏妇病与相似，曾一方即愈，毋用惊惧。”仍书与当归四逆加吴茱萸
生姜汤，嘱1日服完2大剂，并用艾灸气海、关元10余炷，又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视，已笑逐颜开，操作厨下，唯身觉略倦而已。
点评：以上两例，皆因感受寒湿发病，直中三阴。阴户属于厥阴
，方选当归四逆加吴茱萸生姜汤，且日进二三大剂，辨治准确，效若桴鼓。
22．呕吐——干姜黄连黄芩人参汤／连理汤
韦某小儿，病泄泻，利止则腹胀，食则更甚，时作呕恶，因而不敢食，后致饮水亦呕，口苦舌绛，苔微黄，不渴，胸腹痞胀，指纹淡黄隐沉，身体极清瘦，大便如常，小便清利。盖由诸症观之，其先泄泻，脾胃早伤，气虚不化，寒湿积中，故食入则胸腹胀；舌绛口苦，由于肝胆之热，弥漫中焦，故水食入咽则呕吐，形成上热下寒、扦格不通之证。若上热轻而下寒不虚，可用栀子干姜汤清热温中，交通上下。今则不仅上热盛，而下寒且虚，已非上方所宜。《伤寒论》曰：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下。若食入口则吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。”本证虽未经吐下，而久泻伤脾，其理正同。脾伤则清浊不分，阳格于上，阴沉于下，故用药上宜有分寸；如仅用寒药以治下，则必格拒不入，即入亦将引起上热之加剧，皆不利于病。核上述姜参芩连汤为上盛热、下虚寒之剂，恰合于本证，用之何疑。其方芩、连之苦寒，以通热格，参、姜之温补，可复正气而逐阴邪，配合臻补泻变化之奇。然以胜复关系，分量略有变更，以寒重热轻，故而如此：
党参15g，干姜9g，黄芩4.5g，黄连(姜汁炒)3g，煎成缓缓服下。先不受药，进1剂后，药亦不呕，再剂可食饮。上焦余热未清，中焦虚寒尚盛，改进连理汤：
黄连2.4g，党参15g，白术(土炒)、干姜各6g，炙甘草3g。3剂遂得阴阳协调，上下沟通，不呕能食。后以六君子汤平调脾胃，食欲大佳，肌肉丰润，又健常活泼入学矣。
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发表于 2012-3-16 09:39:25
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