求诊，求讨论：鼻塞患者一例。

冷建波

王某，女，46岁。
患者鼻塞不通，经当地镇医院诊断为鼻炎，西医抗感染治疗无效，听说我是学医的故前来诊治。
主诉：鼻塞5年，复发加重1月
刻诊：五年前患者因受凉后出现鼻塞不通，流清涕治疗好转。往后每次受凉后出现鼻塞不通，夜晚尤甚，经西医抗感染，鼻炎康对症治疗无效，每年于秋冬季节复发加重，春夏季节好转。一月前，患者受凉后出现鼻塞不通，口中咯黄脓鼻涕带少量血丝，伴后背恶寒，自觉此处冷嗖嗖的如一趟冷水，轻微短气。口唇干燥，口中略黏腻不爽，无口渴，饮水少（冷热皆可），小便量少，色淡黄，大便正常，白带色白量少，有点点臭味，无月经。舌红苔白腻水滑，脉沉滑，有涣散感。饮食佳，睡眠好，无明显发热。
即往：三七岁行子宫肌瘤切除术（全切）

请大家帮小弟会诊一下，多多指导，谢谢！

地平线

仅供参考：
诊断：少阴太阴阳明合病
处方：附子汤+麻黄附子细辛汤+当归芍药散

冷建波

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谢谢地平线老师！
我辨的是：
少阴太阴阳明
饮，滞
处方：麻黄附子细辛汤，附子汤去人参，葛根汤（生姜改干姜）
制附子15 葛根40 麻黄30 桂枝20 干姜30 炙甘草20 白芍15 赤芍15 细辛20 茯苓20 白术30

去人参是患者觉太贵，生姜改为干姜患者觉麻烦不想去菜市

加用葛根汤，一是受医者仁术老师治疗鼻炎启发（我明白应该讲病机不是套用），二是患者咯黄脓鼻涕伴血丝，背部恶寒不适，有唇干津亏。

感谢老师赐方，当时我并未考虑到当归芍药散。我只注意到她寒饮在上焦。

有个病史漏记了：病人热天爱吃冰棍，喜冷饮，喝冰水凉一凉就舒服了。

用户名

学习了。

冷建波

患者服用麻，葛，附汤一付后，因春节期间不方便故停药。当晚服用后鼻塞明显减轻，晨起仍有黄脓鼻涕，较前清稀，未带血丝。晨间未觉背部畏寒。中午有事未服药，下午五点一次晚上十点一次，服用后夜晚失眠，睡不着，不烦躁，仍鼻塞，次日仍时觉背部畏寒（背心凉悠凉悠）。现脉沉略滑，尺未扪及（体胖），舌质稍暗，苔腐腻。小便仍不多，饮水较前稍多。

寻找失败原因：
方证不对应？未选对方？
疗程不够？一付不起作用？
附子的量需加大？
患者用铝锅熬的药，家中没砂罐。不知有无影响？
望各位老师，师兄师姐指导！

jfsj

少阴太阴阳明属厥阴，燥、滞、饮，
先弄几剂 当归四逆加吴茱萸生姜汤+黄芪建中汤
缓解后，温经汤散剂维持一段时间。

信达

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旷野

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看来方子是有效的。有些人服用有麻黄的药要影响睡眠，最好在晚饭前服完三次，晚饭后不要服用。

冷建波

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谢谢！我以后会注意的 不让患者睡前服用麻黄

HGSA667788

学习了。

psping2008

学习了

黑夜明灯

麻黄汤去桂枝合苇茎汤加半夏比较中肯。

冷建波

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正月初七患者要求服用中药。症状如前无明显变化，重新辨证后，拟用小青龙汤合麻黄附子细辛汤加附子汤。有幸得老师指点：患者鼻涕黄粘稠阳明明显，遂修正为：麻黄附子细辛汤合小青龙汤加石膏。
处方：白附片20 生麻黄30  北细辛30 桂枝30 生白芍30 干姜30 炙甘草30 北五味子30 石膏80 （小镇上没有法半夏和生旱半夏卖，只有便宜的水半夏，故未用半夏）
三付，以水2400毫升，沸后先煎麻黄二十分钟，去沫，下余药，开盖煮四十分钟，盖上盖子后再煎约半小时。日三服。

冷建波

患者服药期间鼻塞减轻，但不能排涕，只有吸去喉部而咯出，咯大量黄色粘稠痰，难吐。服药后，背部未再感觉凉嗽嗽，夜间能正常睡眠，未再使用鼻炎康等西药。现患者自觉鼻尖头部俩侧有痰，但排不出，仍只有深吸后从嘴里吐出，无血丝。偶有鼻塞，偶觉心热欲喝凉水，余无不适。舌淡红，苔薄白中部薄浅黄，轻微齿印水滑。脉微沉，略滑。

请老师指导，是该继续原方呢？还是重新辨证？之所以鼻部余痰未除是因为去了半夏吗？

冷建波

停药后，昨夜呼吸通畅，晨间仍自觉鼻中有涕，用力醒鼻涕时伴少量鲜红血液。
现患者就是不能醒出鼻涕，余无特殊不适，舌脉如前诉。
我不知如何处方了，请老师指导。

信达

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zhongyi999

小青龙合当归四逆汤。
网诊有疏漏，建议而已······

冷建波

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感谢刘老师！麻烦你了！希望此次来北京学到更多知识以后方有能力服务一方百姓。拜谢！

豆子

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啥得

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