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13. 刘守峰老师讲 阳明六证
3 z, O8 v+ \0 B3 m: F( I内容：阳明六证4 d) _: Y* E) w# b/ r
时间：2011.09.30 20:01:37
+ w5 q/ p$ E8 x主讲：豫--刘守峰 ; V" |7 ~$ N/ [" }! n1 U
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大家好，今天由我来和大家共同学习阳明六证。/ c t; z# B9 C: m
# w% a; i( i$ T 阳明之为病，胃家实是也。
$ H. s9 t* b3 f W1 f: c 我先用超明师兄以前讲的开头。这条是阳明篇的总提纲。它高度的概括了阳明病的实质特征。他说“阳明之为病，胃家实是也。”这个胃家，我们首先要明确概念。胃家，有狭义和广义的分别。狭义的，是指胃肠道。广义的，是指藏府的“府”。 府，包括六腑和奇恒之府。奇恒之府是指的“骨、脉、脑、髓、胆、女子胞，此六者，地气所生，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。” 尤其是脑，阳明病里有个症状，就是发狂，它和脑这个“府”就联系上了。那么这个“实”字我们怎么来理解呢？“实”是富有的意思，很富有，里面不空虚。这个“实”在阳明病里，我们要理解为“实热”。那么这个胃家实，是里热伤津液，热结在里位，结在下焦会大便干硬，腹胀腹痛，汗出谵语，潮热、盗汗等。结在上焦会心烦懊憹，心中结痛，饥不能食，但头汗出者，等等。那么还有一个概念我们是必须要知道的，六纲当中都有个中风证。我们为了好区分，就叫做外证。这个阳明中风证，也叫阳明外证。这个提纲证，胃家实，这里实也含盖了阳明外证，实热在表，则会汗出恶热，烦躁口渴，不一定大便干硬。因此我们说这个“实”含义非常广。; _* M$ e0 p2 x& z. m8 q
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179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也：正阳阳明者，胃家实是也：少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥，烦，实，大便难是也。 185：本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。181：问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。* x5 A: l8 z& B* ]2 g
这三条就讲了，阳明病分类及怎么形成的。* ?& T4 q7 F, _
一个是传变而来，一个是自家所患。对传变而来的，他用太阳病做例子，他说，太阳病，发汗过多，或者经过攻下，或者利尿过度等其他可以损津液的方法，导致胃肠中干燥，变成阳明实热。
8 ?$ [# X4 ^7 o$ c" W* j5 m2 Y还有一种，就是自身的胃中实热，津液不足，大便干硬，便秘严重，几天不大便，这也叫阳明病。大便硬，不更衣，是阳明里实的一个重要指征。临床上见到大便硬，就可辩为阳明病存在。% f- U3 e6 i% K7 a
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9 D4 U( j& j* \& P' k阳明病，一共分六个代表证。
8 {" Q8 A" G% G: m3 Q0 L4 V( f$ q) Q一.外证，也就是外实证。是白虎汤证。
& t: i* {" t: ]" B! V% Y1 O0 Q! K* t4 i二.外热证，也就是外热黄疸证，是栀子柏皮汤证。
+ B2 f* m0 i7 C% w三.下焦里实证，是承气汤证。9 w4 f# D# b( G! q6 r8 X( a8 s( ?
四.下焦里热证，包括里热下利的白头翁汤证。4 N6 h9 B5 b. r/ I) s7 @
五.上焦里实证，是瓜蒂散证。: S% G0 S. Q# m: X) E; O
六.上焦里热证，是烦证的栀子豉汤证。# ]$ w; ?$ V& T; C! O
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一。182：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。
3 T/ D+ G! T; d; v! a6 [阳明外证：1.表证是阳明中风。有微恶风寒的存在，白虎汤类主之。“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”2、里实导致的外证：是阳明里实，里证较轻，而外证严重的，可以用白虎汤类。“阳明病外证云何？答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。”“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”
( P4 g" f/ H! [) B6 M; k5 D阳明病外证的基础上还有大便硬和谵语，就是里实证。8 K# N3 ^" I1 Z3 G- G. {4 F/ O. d
我们再来看看阳明中风有关的条文190：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。能吃，说明有热能消谷。不能吃，说明有了寒湿。要注意，这个分法不是对阳明里实来说的，是对阳明外证说的。外证是身热，汗自出，不恶寒反恶热。还没有出现主要的大便硬而腹满痛的症状。 本阳明病，中风津液亏，胃热盛，消谷善饥。如果误下导致外邪入里，叫客热，不能消谷。但不等于不能食。
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3 e. R" D9 C2 N, C) k! i2 H# u二.261.伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。) _. z z( |; ?" t
【栀子柏皮汤】肥栀子15个 炙甘草 1两 黄柏 2两
/ @# ^; J {! i; w上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。! C+ M: f, e, T' J3 q
太阳或少阴伤寒后，传入阳明，里未成实，就是阳明外证的阳明发热，和肌表的水湿互结，出现了黄疸。这个热是蒸蒸的热，不恶寒，恶热。白虎汤是津液亏虚的大热，这个是湿热互结的大热。9 J- K' z3 ?8 ^' S, }
236、阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
7 C, o+ k, X1 C2 F5 @【茵陈蒿汤】
8 C1 z4 j8 H6 P1 u: _$ F茵陈蒿 6两 栀子15个 大黄2两
; Q$ \, r# ?' I c上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
0 L2 ?" J6 j, x" x* [' n+ m) _茵陈蒿汤是内有郁热，外有湿裹。而栀子柏皮汤是湿热外结，没有里面的郁热。这两个证都有发热不恶寒，汗出不畅，烦躁口渴。和阳明外证差不多，就是汗出不畅。而栀子柏皮汤证没有腹胀满，大便微硬，小便短赤不利。
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+ C3 D1 [4 @# Q1 r- }5 R9 d三、下焦里实证。承气汤证。
9 @) a- L6 o' ^" n207、阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。调胃承气汤甘草（炙，二两） 芒硝（半斤） 大黄（清酒洗，四两）上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。+ b7 q) }$ Q. v1 Q5 W
249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。5 ^9 ]0 Q7 n- L' T1 _1 H. p
94、太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
3 q c! r4 W: W: \8 ~& e以上几条讲的是调胃承气汤的典型方证，几日不大便，或以心烦为主，或以腹胀为主，这都是调胃承气汤的关键所在，除此以外要有口干口渴，里面津液不足，胃气不合，要出现热象转阳明了。
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2 M! M9 M/ d4 B4 _* B213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫服。
% x0 L( X) s1 q, I6 r) g+ n/ ^9 j【小承气汤】" Q0 Y% w3 S. q( Y, U
大黄（酒洗，四两） 厚朴（去皮，炙，二两） 枳实（大者，炙，三枚）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。' l: }6 s1 _9 y1 L( u6 {# a/ j
小承气汤，用于气滞明显，痞满较甚而燥热结聚较轻的阳明里实症。8 u a' }$ ?( |5 y3 @4 i& ]" }
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0 z+ y% b& r; |3 w! j e208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。
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大承气汤
8 e; [' H" ^" w5 W大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
w0 @ k& V3 ^" |$ X5 n9 ~这个条文就基本说明了大承气汤的运用指征，还有和小承气汤的鉴别诊断，阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。病人除了有汗出不怕热，还有身体沉重和喘和肚子胀。
! n+ B$ b6 M" G+ \其实是病人有热还有个水饮的问题，就是湿和热交缠在一起了，所以就表现出脉是迟的了，这时候不是用大承气的时候，还得有个条件。有潮热者，此外欲解，可攻里也。这就是那个附加条件，有潮热了，是里面的水湿没有了，就是里面结实了，可以攻里了。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。/ e+ n' q2 D# p: r7 n
这个就是潮热更加厉害了，手足都出汗了，病人热的受不了，要脱衣掀被了，大便已经结实，用此方毫无疑问了。6 M0 J& G: v6 e5 `/ [9 @
若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤。这句是说它的不可用情况，出汗是多，但是还有恶寒，那就属于表证了。还没有明显的潮热，那就不能用此方，下不厌迟。有表证不能先用下法，会引邪入里，应该先解外再治内。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。这是说就一个单纯的腹胀大便不通，就用小承气汤就行了，不要让泻的厉害了。2 A+ I! B( z9 a4 @, Z) q
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6 b# V. h' a9 i3 h+ o7 L四、下焦里热证，包括里热下利的白头翁汤证。
4 ]! b& z7 D4 Q热利下重者，白头翁汤主之。（371）下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）" T5 i, H3 V+ s5 V1 m& w6 h1 Z
白头翁汤
7 o8 b( S0 S$ B白头翁 三两 黄柏 三两 黄连 三两 秦皮 三两) _% J: I' Q- F# c$ S
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。' Q( M- [/ [2 ` B
这是阳明里热刚盛，要口渴和能食，这时如果不注意饮食，就容易积住，和里热互结，成为. n1 F+ e* X8 c0 X2 t3 A
湿热，阳明自家就要调整，试图排出它，就要下利，但是还排不干净，就要里急后重。7 ^* s' ?8 V* K) p8 m* ]+ ^' G
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五.上焦里实证，是瓜蒂散证。
/ H5 E( y% _2 g! R5 o病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反涎唾，下利日十余行，其脉反迟，寸口脉微滑，此可吐之，吐之利可止。【病可吐证篇】
8 l( q$ N3 Q* r! _瓜蒂散
; x l9 l) M; x& B. E瓜蒂 熬黄，一分 赤小豆 一分
0 w) d; I @/ |2 `上二味，各别捣筛，为散己，合治之。取一钱币，以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
2 V! y1 I9 G: Q& F/ X$ J+ C9 `( }: u这是对“胃家实”的上焦实的确切论述。上焦有实邪阻滞，胸中闷痛不解，不能饮食，并且机体自身想吐吐不出去，需借助外力挤出去，会舒服点，而出来的是些痰涎。另上焦不通，下焦水液蒸化上达受阻，不能在上焦化成津液，就会反入下焦，水谷不分而泻下。上焦阻滞严重，心肺气血运行受阻，脉就要跳的慢。这一条恩师在书中论述的非常清楚，大家课后仔细阅读。
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六、上焦里热证，是烦证的栀子豉汤证。7 r( z6 c5 X) I3 h& j. E+ m
发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊 憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子 生姜豉汤主之。（76）6 ]4 Z2 [9 S5 J1 y- z; N8 I! ~! O" c# A
发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）
0 [" G" C6 R! G) O/ Z5 z伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也 ，栀子豉汤主之。（78）- M9 x8 n, T K+ ~4 c: o& R
下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）
( J; |, m! p( ]/ }【栀子豉汤】+ p1 c5 v/ u9 a7 o
栀子（擘，十四个 20） 香豉（绵裹，四合 30） 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。- P' v, P4 c% w* u
. u' g9 n% K8 O- W7 s2 G! A这几条说的是太阳表证攻下，造成外邪入里，一般多入阳明，也多入上焦和中焦。虽然我们这个患者没有这些前提，但最后病位是在阳明了。
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可以出现里实的结胸证，轻的，出现里热的烦证懊憹或者协热下利。当然这里指的是轻的，并没有出现结胸证的情况 。病人经过吐下后，出现了“虚烦不得眠”& G9 e0 K! [* V$ U
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什么叫虚烦？
9 z9 l0 p6 O) R( _! Y“虚”就是没有里实的意思，也指胃中津液亏虚，“烦”，是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦，造成了失眠。要是实烦，就是里实了，怕是要结胸了。) i7 e* l$ j" W$ L1 w: J( j
这个时候一定要和结胸鉴别的。怎么证明是虚烦啊？“按之心下濡者，为虚烦也”用手按按心下硬不硬，软的，就是虚烦！硬的，就要考虑痞证或者结胸证了。这我们提供了一个诊断方法。所以我病案里有一句“腹软按之不坚”，目的在这呢。中医也是最好做简单的查体，有好处的，这个当医生的都得会，得做，最大程度的避免误诊。证实是虚烦了，并且还有其它的一些栀子汤证，就用栀子汤去对治。“心中懊憹”，这句要注意，是泛指胸中与胃中。——具体病位在中上焦啊。“懊憹”，烦躁发脾气。尤指“心中嘈杂”。8 L) ]/ s% g3 D' Q
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, K$ T2 t, d: H) e1 J. S- G什么是心中嘈杂？
' ?7 Z0 f4 r+ O3 O公认的说法，指的是烦热闷乱,似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征的一种病证，常与胃脘痛、嗳气、恶心、干呕、吞酸等症状同时出现。这里的阳明里热，没有结成实邪，多为湿热。
+ W7 @2 H& I% a/ [% W' B2 [希望大家学习恩师的著作后多思考、多临床，在技术上会有质的飞跃。今天就讲到这里，谢谢大家。
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发表于 2011-9-30 23:14:16
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