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例一： 有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方“百喘朋”携药而去，而不让我诊治。以后患者喘的很重，又让我开.百喘朋。，余言何以不服汤药? 患者云： 服过中药不下数百帖，无效可言。只有.百喘朋.尚能解燃眉之急，可暂缓一时。后经说服，让我一治。切其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜，五味子又服数剂，咳喘顽证基本得到控制而不发。
第二例是治一寒饮作喘患者，余与小青龙汤两剂，服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到x x医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。(伤寒论) 对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的"若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉闰，此为逆也。然对小青龙汤的禁忌，不如大青龙那样说的具体。对此，余常引以为憾。后读 (金匮‧痰饮咳嗽病篇) 始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法，大有。观其脉证，知犯何逆，随证治之"的意境，使人读之为之一快。现引其文如下：咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。"青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲； 冲气即低，而反更咳、 胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、 细辛，以治其咳满……"个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说：.青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄‧ 细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，笞冲气上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。。这就不难看出，尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用，又配用细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而避免变生叵测。
曾观 (临证指南) 叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄。叶氏把麻黄‧ 细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧? 为此余在临床使用小青龙汤，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，以温化寒饮为法，则其疗效理想亦无流弊可言。
"苓桂剂"，指的是以苓桂朮甘汤为代表的加减诸方。它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜‧ 细辛、 五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，这也是一种不可偏废之法。因为干姜‧ 细辛之辛温可散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可以敛上逆之气。一收一散，则正邪兼顾。故治寒饮内代之证十分恰当，况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白木运化水湿，甘草顾护正气，故视为小青龙汤之姊妹方，有相得而益彰之效。因此，在使用小育龙汤冲锋陷阵以后，便使用此方剿抚相兼，方能有始有终而使治疗井然有序。至于小青龙汤的加减方法，仲景亦有明训，恕不一一重复。根捃个人临床在此方基础上加杏仁‧茯苓、射干等药，以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。
小青龙加石膏之方见于 (金匮‧肺痿肺痈咳嗽上气病篇)，是治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心不有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰："此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。叉此条见证，与上条颇同 (指越婢加半夏汤)，而心不寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、 寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣。"
据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐，日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。
总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收，亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。 |
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发表于 2011-9-10 15:24:24
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