本帖最后由 砸牛顿的苹果 于 2011-8-13 21:59 编辑 ! F9 b" V+ o4 J3 S% J
2 ?# U. D- f, ~ a2011.08.13 20:00:50 大家晚上好，开始上课 今晚我们一起学习：苓桂剂类方 1 _# ]% }4 H3 K9 n$ ~) E
主要包括三个方证：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），苓桂术甘汤，苓桂枝枣甘汤。如果进一步分析，还可以包括五苓散以及桂枝去芍药加茯苓白术汤证。苓桂剂，其核心药物是桂枝和茯苓，苓桂剂方证主要针对的是水饮（气）上逆诸证，属于五证中的饮证。饮属于阴邪，本于寒，六纲多属于太阴。五证之饮在临床中非常多见，其具体的临床表现也很多。苓桂剂类方证的症候群主要表现为胃脘部或者胸腹的胀满疼痛，以及水饮上逆所导致的各种悸动以及咳喘，呕恶等。
% Z! h" b4 q5 B2 A2 O, q4 T 另外还有一些饮证共同的特征性表现： ①水饮为为有形之阴邪，容易阻碍气血营卫的生成和布散，面部失养，所以面部视诊则可能主要表现为面带虚浮无华，其色黧黑，或出现面部色斑沉着。 ②舌诊：舌质一般因为病性的虚寒而表现为淡嫩，苔则表现为水饮津液不化的水滑苔； 脉诊 ：单弦为饮，双弦为寒，水寒之邪为病，故脉象多表现为弦、紧、沉。 但是，临床上，饮证往往容易夹杂阳明热，或者容易与瘀血互见，所以，其舌脉也会表现出相应的夹杂之象，应该注意利用舌脉进行详细的辨析。
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& L( G3 O& H ^7 u+ } 下面我们分别看看具体的条文方证 茯苓桂枝白术甘草汤条文 伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
; e% \! ?9 p0 a+ I. {# I 这个方证的基本病机为：表证误治致中焦胃气虚弱，下焦水气上冲。水气上冲可表现为：心下逆满，短气，气上冲胸，心悸头眩等。短短二十几个字，但是在临床中涵盖和诸多常见症状。所以，我们有必要对水气上冲做一个比较细致的剖析。由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则可表现为胃中胀满，恶心，呕吐。进一步上冲于胸，上焦阳气被水寒所抑，不能舒展，则白觉胸中憋闷；胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，也可表现为咳嗽、短气，心悸不安；若水气再上冲于咽喉，则可以表现为咽喉部的闷堵不适。水气再往上冲，必蒙蔽头面清阳之气，证见头目眩晕，动则为甚。这个症候临床比较多见。头面部的眼、耳、鼻、舌，皆属清窍，今浊阴之气上犯，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、双目视物模糊不清、鼻塞、口失滋味等证。由此可见，仅仅这一个水气上冲，可以表现为多种症状，临床中五官科疾病，心肺疾病出现相应的症状，都应根据舌脉和症状群，联系病机进行全面思考。所以很多时候，一个小方子就可以解决很多问题，这也是经方的魅力所在。 苓桂术甘汤的症候群除了表现为水气上冲外，还可以表现为阴邪的停滞。饮邪停于心下可以表现为心下即胃脘部位的胀满疼痛，浊阴弥漫于胸胁则胸胁部支撑胀满，所以，根据病机和具体表现，其治法主要为：温阳化饮降逆。 - v( }5 l! b: K% j+ R+ @) l
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6 X5 h! O$ H( E, K 下面我们看茯苓桂枝生姜甘草汤（茯苓甘草汤）条文 伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。（356）
0 y8 P$ ~$ Y' C 这个方证的基本病机为：在外表邪不解，在内中焦阳虚，饮不化而停于胃脘。其症候群表现为：心下胃脘部悸动不宁，推按之则水声辘辘，口不渴，可伴见四肢不温。这个方证应注意与五苓散证相鉴别，主要根据口渴与否以及饮停于中或饮停于下相鉴别。其治法为：表里双解，温胃散饮，通透表里。 4 R8 N# M4 N7 H% a: J5 [0 k
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下面看苓桂枝枣甘汤条文 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65） & U$ G3 H X% M, W% G [6 D$ g
这个方证的基本病机为：表不通，胃气虚弱，下焦寒饮欲逆。其症候群表现为：脐下悸，水饮有向上冲逆之势头，故名欲作奔豚，同时也表现为小便不利。这个方证可以理解为奔豚发作的前兆，奔豚的临床表现很特殊，很重，发作时候有濒死感，所以，应提前预防其发生。所以，这个方子的用量整个很大，具体我们后面说。其治法为：表里双解，透表通里，滋补以固护中焦，温渗利水。 _: N9 G N$ x, z! U4 }
5 X& F6 g' q: A1 h" w- t; H 下面我们对着三个方证的组成做一简单分析 茯苓甘草汤，苓桂术甘汤，苓桂枝枣甘汤三者都表现水饮内停，三个方子的用药除了茯苓、桂枝、甘草外只有一味之差， 桂枝: 味辛温。主上气咳逆，结气, 痹，吐吸，利关节，补中益气。 桂枝去上逆，辛味升腾发散，外邪去除后，气化的通道得以疏通，气能够通过肌表旁流了，气才不上逆了。同时他性温味甘，甘入脾胃，温养胃气。所以桂枝在此的作用总结有二：①发越肌表，使气能旁流而减轻冲逆②养胃气津液
/ z5 k5 Q% g% H8 N" B; B2 E茯苓：味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 茯苓的作用在此主要表现为降水饮冲逆，止悸动，利小便。茯苓对于饮邪所导致的悸动有很好的作用。 8 `0 \2 ^# g" ~( _ s+ m" }6 \
甘草，味甘，性温。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。 这是生甘草。书上用炙甘草，增加它的甘味和温性，入胃养胃气。甘味还有个作用就是缓急。什么急都缓，在这儿就是缓解饮邪所造成的悸动。 9 y" ~9 E. P+ T3 H8 l
茯苓甘草汤： 茯苓2两，桂枝2两，甘草1两，生姜3两， 苓桂术甘汤： 茯苓4两，桂枝3两，白术甘草（各2两）， 苓桂枝枣甘汤： 茯苓8两，桂枝4两，炙甘草2两，大枣15枚， $ T& z% F: k& x5 W
根据茯苓，桂枝的用量差别，我们可以看出，饮邪最重的为苓桂枝枣甘汤，其次为苓桂术甘汤，最后为茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）， 茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），胃阳虚，水停中焦，悸动在胃之上脘，所以用生姜，发表降逆，温胃散饮。苓桂术甘汤，胃中津液亏虚，胃气虚弱，饮停中焦，症状以中焦为中心，心下逆满，气从心下上冲心胸。所以加白术以温化寒湿，化寒湿为津液，以助胃气恢复其功能。 苓桂枣甘汤，下焦水气内停，中焦胃虚，脐下水饮欲动，所以用大枣大补津液，固护中焦胃气，缓急阻水，以防止水邪上犯。 ' Q* f/ h* F: n4 y
我们还要注意的一点是苓桂枣甘汤煎煮方法的特殊性，此方剂需用甘澜水煎。甘澜水也称劳水，古医说法。即把水放在盆内，用瓢将水扬起来、倒下去，如此多次，看到水面上有无数水珠滚来滚去便是，从现代科学的角度看，扬过千遍的水无非是氧气的含量高一些。这样做的目的就是去其水性，不助饮邪。还有就是茯苓先煮，且用量为半斤，为伤寒论之最。其目的就是增强其利水排邪止悸的功效，这样可以进一步看出，这个方证的水饮之盛。从方证的组成进一步推演，五苓散，桂枝去芍药加茯苓白术汤也可以归类到苓桂剂类方之中，五苓散为水饮与阳明热相结合，可表现为水逆证，此时通利水饮的同时需要清泻阳明，故加用猪苓和泽泻，同时此证还可以伴有太阳的表邪不解。桂枝去芍药加茯苓白术汤为外有表邪不解，内有水饮不化所表现出的内外诸证。所以都有茯苓和桂枝。所以，我可以这样认将这些方证通过水饮的轻重进行一个排序。 桂枝去芍药加茯苓白术汤→茯苓甘草汤→五苓散→苓桂术甘汤→苓桂枝枣甘汤 2 K4 O* r4 q( I0 e& [1 w* q
另外，苓桂剂的症候未经控制，可导致真阳不足，寒饮内盛，进一步影响到营血分，表现为真武汤证，类似方证之间的关系，我们都可以通过他们的组成以及条文中的特征性表现做进一步的思考归纳。 9 c: B6 }( u* X1 ~$ `0 f" Z
讲完了，谢谢大家！ | 
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