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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解* E7 Z6 O* \; N) |+ D, A
今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。
2 n( y. w4 l/ P3 @) a s, R三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。% {) B6 Y" z% |7 {) b7 F
这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。
: p1 [5 d; Y; U2 g- j2 D9 N用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。
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3 p6 v4 J1 z$ x8 c* X* j人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。$ Z) D6 q. K" O a
我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。0 @# M( Z- `% y5 s6 { Y) A/ c
犯上了会出现什么？8 S- T4 s/ ^; F
3 g2 v# J5 @1 y
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水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。
1 K% Y5 I6 k: j5 e' |# }6 H如果真发洪水了怎么办？
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* e; I) ^8 X/ A$ h9 O+ N除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。 A( @1 f9 g }: Y8 Z0 [# ^9 ~4 E
继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？# S- `: e \; S% g6 q9 C
上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀4 m/ a7 V* j6 C- e$ T7 P
中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。& }- L8 `- Y7 A0 u& C. I
同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。7 G' }. H" N5 Q6 L
失衡了会如何？5 r$ v9 `# S0 k! m$ K
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一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！) ?( n* l7 g% a$ M! y
所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。; F" p5 J& U6 f( S- T2 m1 P# v
胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。& g7 D/ o0 N" r! a) s5 @' Q& x
回顾三焦循环系统：0 ^; q# b+ N0 B( H7 ~
下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。
' h8 ], M5 \# z- D* g! w' r就如：) b, }+ o8 K, a$ Y2 R
“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。
1 m. f* [9 K% Z! w“天气下降为雨”，这叫治下而布施。
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3 K* q. |+ M% q; a/ Y% N总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。- d$ `2 ^0 q, H7 H$ i+ `7 B
简单地说，就是上治下，下奉上。
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至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。
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头晕案& r0 Z( q* b: ~& o9 o) b( B9 C1 W
金某，男，29岁
+ Q! o( w) v1 R5 t2 p初诊日期：2011.4.7./ p; ~& S# D& f3 K; q( I ^/ |
主诉：头晕，腹部冷胀1个月。0 y! r/ o# _: {' E* `$ `5 u0 J
刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。
& [3 V- Z- H( e+ m, e8 eCT等检查未见异常。
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7 t j7 R/ s# p9 }等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。
# e5 Z/ m/ X$ b$ f( ~1 F. q（一群）
, e. J, ?1 j6 H" G$ E( daahhui20:38:35, D* F5 R+ f4 ~$ p, x
头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病3 l2 i6 W( H& s7 Z' J
' H" C2 e+ S9 F+ ~7 ]7 ?
k41109---台灣佬20:39:46
$ e, T% l1 h2 q& O' s太阳阳明少阴太阴=厥阴
8 J/ B) v. T3 |, G2 l饮
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) [6 @8 B1 x1 q: U红枣 20:40:21) n# ^* f2 w0 y
这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证
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论坛注册-天麻 20:40:302 s$ w5 c3 O5 D4 Z1 ^
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降$ P7 I3 T* Q6 F0 T
1 [* K9 y+ H3 {$ {
刘鹏 20:41:24
7 [) W; h4 W4 L4 f1 g: f3 V9 F阳明少阴太阴属厥阴 饮烦4 O, |0 f! M% M6 _' ]8 w) F! J
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桂枝麻黄汤20:41:45
! w \8 _) O) R2 L9 K4 |六经：太阴中风；五证：饮、痞；2 g4 \+ s0 u) d" {8 Y- V
三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；
) p3 W: k" ]7 y3 P+ \# l, B9 P Y中焦：水饮盛，0 X5 p8 i% i- D) f- I/ A1 G3 d
水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；# q. B" I' _# j$ @- U) |" i5 ^& M
治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤5 j) j6 O, ~$ T1 m8 h
( \+ A1 F! @8 [% Z
奇难杂病 20:42:37
9 m# q- m: E: b! s少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤
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" a3 @# W ^0 k! v9 @论坛注册-天麻20:44:26
4 p7 L; Q% m) A嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚+ c$ y# e9 d/ L" u% o3 p: @6 e# c
先治中焦' T3 h9 Z: O8 |: n
% Y0 ]$ L* l# U0 |& ak41109---台灣佬(20:45:41
! N' r. `7 p/ u; I0 }$ A柴胡桂枝乾姜汤+真武汤
) U3 s3 q2 e3 V/ E; ~- {6 J" `; x& ~4 O! v' y5 ~1 G* P2 [
经方岐黄一卒 20:45:42: A7 G- e: x* n1 u$ R: w* N
阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤
4 E5 \. K l4 D5 _2 N3 H# \0 `, Y+ F. l! \2 {* O4 a( N% t' m
红枣20:46:16: |/ c/ C, M$ J# ]/ C
阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
T5 b8 F, e9 B( G刘老师这条讲的最到位
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9 e% d0 c7 S9 e) g) N雨后春风20:46:28
3 h* Y6 `$ ]3 G4 g: w太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。0 d9 o' K, A% L
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子曾曰过 20:46:34
9 b* i ?" p [) ^. o8 T6 u, i8 F有没有“痞”，大家再想想
9 Y) r: n6 h" V, p- L9 s, g
0 c9 }7 m! S5 c/ ~( K; H+ ~( H! D; r3 gaahhui 20:47:26
4 {$ T- R6 N7 X) N呕吐后症状好转
}1 p" l: t! j7 E$ D& L- E, L9 Q; d2 P# Y
有3 a6 [+ P: K9 l( K- ?3 q
% a/ ^) B4 X: u8 ]
桂枝麻黄汤20:47:481 f4 k/ O& m2 w: ^, E% r
中上腹冷胀感——痞
0 l! }' ]: `4 \) z7 u6 r- C) V/ W% [0 \/ M9 o0 Z
论坛注册-天麻20:48:50
: V& F# B% A- m" {: C3 w那也是虚痞
+ @- T: J T Q( |# ?
# f8 {2 R: J" Z* }7 x桂枝麻黄汤 20:49:32
$ w5 U1 G B4 k! W% V0 e水汽痞结于心下
( R+ Y) ^& Y4 a0 e2 n4 s# L: i9 j1 t, ^2 }3 R1 |; J
子曾曰过 20:50:37* e* a& J1 k: |; x% R/ y
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。
# }6 F4 C* g! E/ U& [" P) e+ H
+ O6 w3 h( r* H. j8 u% k f雨后春风 20:50:39* w8 p& I* C) x& }
中焦水饮也有腹冷胀感吧？
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4 P, g$ f8 ], d1 }12 20:51:440 a8 G4 B$ M# k* \
吴茱萸汤& E0 x+ R7 h$ }6 i% a9 i4 O6 j8 }
+ w6 q; W3 k2 K& w2 y2 Z3 |3 O' v桂枝麻黄汤20:51:488 @; M% w9 Q3 D/ _% A' m* F+ \( N
其实就是一个水汽上冲
C' r- A- w: z用真武汤治水——治本； A. G- y" m, x4 | v
泽泻汤+小半夏汤——治标# \! D. C5 a& Q/ t7 [* r) _
6 x3 D3 @7 C" E9 K0 K子曾曰过 20:51:57; \1 ?4 u! o1 D$ \, R9 y) C
我问大家，什么是“痞”？0 S! z+ h8 u' B' @- U; ^; n
! v/ A: g4 J! }+ c刘鹏 20:52:133 |, c6 _: z0 I# E. b. r4 N. p
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通 K6 O; k3 R$ Y. ?+ ?
- K: Y; Y: b; J# @$ t6 maahhui 20:53:24& \) G4 E& M& r5 ]* X: h3 y8 I4 c
痞塞不丌3 y. q: H1 ?! j1 J# F
; i7 S6 z- X1 U3 s幸福玻璃20:53:463 w6 V$ d# o% H; O
但不是泻心汤类的痞$ r- O( V+ y1 n7 M9 U0 o9 w; ?
苓桂剂的痞
( \6 O: [# ], z! b% A- b
' W; h% Z& R" [2 m7 Q) ]刘鹏20:54:25
) F, X' a7 L$ A* r; E9 \是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。
% B$ z6 G& H0 u5 V' U1 _" ] A' v: {0 j6 p; }
子曾曰过20:54:44$ A2 M& V) @( R! N7 t8 v u
始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？8 V* R$ f! m d9 @
7 t. @. e9 s7 C4 M
刘鹏 20:55:111 n( O; S0 C& a# a `8 S( B
饮？
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. F6 z6 P0 G9 D" B桂枝麻黄汤20:55:12
1 s! p) d W/ h) w$ f饮呀
5 B9 H2 Z6 Z: G5 s
$ Z, ~, U1 V5 E- Haahhui20:55:255 u7 b6 u L) d v) B
痞？6 ^% w1 D6 e1 e8 s8 f. `+ Z4 x" ~
G D4 O5 V- @- P/ k7 H2 {lzyjames20:55:52
- r+ c# C% ] M9 z4 `# V. v0 a5 j中焦虚寒。？8 }+ y6 I/ [# ?6 [
6 K" }, p( S0 X( s) V% R经方岐黄一卒20:56:00
4 |8 R5 f- B3 r- p+ s4 k% z饮，痞3 e% U$ \5 Y7 S7 ?
& ~) t. O k( z* X, N子曾曰过 20:58:00
! }. n1 |2 e0 h% m m痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
5 c% E* A% T2 M. g解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。% a4 G3 G9 c V: ]$ E
看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？' |- g9 G3 `+ S/ S3 I
8 T0 Q: Y( z$ Y% @4 Z" h* Zaahhui 20:59:13! E. L' } ~5 \2 R8 Q6 [/ o
下焦2 F+ D/ |# y, `# t! m) o9 a2 I
aahhui 20:59:212 v( N- E T5 r w7 w( D
中焦1 @' v5 Y1 j7 C# Y3 F
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子曾曰过 20:59:34
: \6 F3 a7 z9 \, A' D$ r“心下”是哪？4 A1 O8 f; {8 [7 J# B
: \" c- R+ `0 h1 M0 O, |/ v* S% G
aahhui0:59:53
$ C) _3 N, R$ p- o1 Z' @中焦9 s' D% g4 C' H9 f/ l% v
3 s8 U* u ~( h: @, _$ N4 {$ j6 U1 @杂粮五谷-kenbaby20:59:56$ u/ @3 Y8 N ], l
中焦
$ T! ]# ~5 D# `" K1 @胃
, \! o/ p, s- }/ R( n& C
0 i7 u! h2 V' a7 S" \ L; y子曾曰过21:00:03
' Z+ T# |+ Z" L9 b- G上、中焦嘛
2 y& t5 U8 L' V5 o这个患者水热互结在哪？1 j9 O6 I4 C$ k! i
( Z5 y; E( B" f. D7 y8 K3 ]汉方腹诊 21:02:59
2 O5 H2 h( T7 y/ A心下
2 V& R8 A4 r0 H* Z) e) p2 r' ]* Z4 W
子曾曰过21:03:54' l& [' ~, Y8 d
“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？/ h8 i% ^: j* H3 x/ w
我说的是热在三焦哪？. r7 U( F7 O4 d% w, P* T
; V; {- o+ {/ Y6 W+ H: T, s6 Paahhui 21:04:296 W1 Q2 i9 o. n" J# L Y p
下焦+ {9 [4 J" K* W; F6 B5 H3 `6 H0 }- y
# c9 d9 ]8 h5 m" a3 _. [
子曾曰过 21:04:55- ^% b# Q$ J4 W; E& ^
下焦嘛4 @; q) u5 y( q7 j3 y0 C; z- |9 x/ k0 d
那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？, A% y8 ~- ^/ q: G3 `. ?$ }
刚说了中上焦，是吧？
k2 E! t/ P- H9 U8 t' d那这患者“痞”是主证不？. g# x# E) K, G" W3 N" Z
: l* r, ?0 N s7 _2 \) z2 G& i桂枝麻黄汤21:07:28$ I4 p" F! S9 z- p
痞就是结于心下，从没听说过能在下焦
* p# @2 r- G. ]$ {
# m. f( b& Z; N. P- T8 [: |; vaahhui21:07:52
- ^+ S9 z+ c$ O, S, r! i那痞就不是主证+ Q ^) W* \; j$ I* H* h, t6 R2 J
该在哪？3 g9 s5 i5 [0 J7 k' Q
* ~* o" H# |1 b" | S$ [子曾曰过21:09:122 n8 ^* e* x( l8 A
“心下”这是个位置
0 P9 A6 [# F2 D: h但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。
h+ U- [& d4 B& g- }% f* z& x, ^1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。. U) J% O2 b) }1 ]+ |! `& T5 M
2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。
$ L. y* M. ~. p我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。* r" J+ p7 @+ I k
. Y: X# P2 k4 Q; G3 `: S4 x+ ^. V张景xp 21:21:505 R4 d$ u: I7 R/ h$ m
苓桂术甘汤、真武汤
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+ v$ u' {# T& c( `2 k% S4 n子曾曰过21:22:123 ]( [ _8 j i% @$ n
1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 d1 a$ L) m" {8 X1 I
2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。% r" c8 P% d# z& I
是不是很对证呢？% x/ v7 r% x( i F5 [' \7 U
“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。
- `5 D0 x e7 J因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。
& `: C/ y: Z2 t7 e# Z) m' L/ Z而且芍药酸凉，可以清郁热的。, K# @, P2 F" i3 p l' I6 |
芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。5 F+ X9 K! i8 j" y# z
现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）
' h8 Z+ |) u4 ~# E- }7 J2 a0 m- t所以，就选了这两个方子来合方。
1 N8 K# k7 n6 T9 p( q; L8 Z) M真武汤合苓桂术甘汤+ C( n. z& }5 ~# g4 X$ E3 o+ n
因此，我们处方如下：& x& Z, {3 a6 O1 l/ w" K
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20: f, S! c( r& Z
四付水煎服。, ^- a1 W( ?; Q8 n# R# Q0 O
苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：4 `& D [& G- J, A5 u, q7 _/ T( z( U0 o
五证：饮' `+ H8 u" F& J k" g
六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴& A; [0 K) i% X- m5 b. p
方药：真武汤合苓桂术甘汤
$ i5 V; w# J% N1 m- r' n9 o( J茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。! f( `) a: u7 X1 U E( L) q8 t
今天就讲到这吧，谢谢大家！
0 N& S3 d4 } S+ n1 t3 b
* p" N4 n H! t0 K1 D. I4 x$ p |
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