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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解5 Z* B$ f$ G; D: I) q
今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。
& U* @9 k5 t! j9 ?+ J6 @5 n9 a三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。 U4 z i+ w: ?1 k3 {+ S, f6 S
这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。) \& T$ ?* t. \
用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。% ~( t; d* Z5 {, y
& L0 c, X6 F1 t1 m- l* J! b# Z$ V3 D# Z3 c9 ]( f
人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。
! K8 Y# [, X- ]9 B/ A6 f# Q/ G我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。
' A- W$ c; [: Q犯上了会出现什么？& M% H. |8 B3 @$ S/ D+ F
2 R" o; D1 R1 f/ O' o2 j& ?1 a$ z
' Y' e' ]# {' X8 b水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。
; i; p% Z6 k$ i1 F/ q. Z如果真发洪水了怎么办？
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3 R1 M, Z4 _1 U2 B7 j Y4 J8 t s* I, a除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。: w) ^7 K, j' q, I, ~: l/ r+ M
继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？
/ ?$ J! l: Q2 n! D上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀% O' X: m. h( B& k! ]& b6 t
中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。
6 l) B( N/ V5 b! p- }同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。
" N6 V1 N: w# m9 O失衡了会如何？/ p5 t9 q0 i2 W1 e" C
0 F0 g3 R( E3 [2 q一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！! o/ N1 C& M% W& i
所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。$ S4 D h# r2 u# Y3 w
胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。
6 s" N4 t0 ]0 N1 t$ d1 o6 r% _9 l回顾三焦循环系统：
2 B5 |8 B9 e! U下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。- K% r) Y' d, E+ P
就如：$ A+ K& F1 F% J
“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。
8 {1 `- y, Z" }! Y8 w; O1 t“天气下降为雨”，这叫治下而布施。* F+ `6 E+ ^" S1 J
# F+ e, y3 w' T' B, _: M总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。6 }* e% H- v1 Z5 @
简单地说，就是上治下，下奉上。9 S( s6 n# \$ L0 a
* ?9 M- F$ O0 H& I至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。
4 [/ R; k- I2 f+ G
5 o+ }8 r! p* ]7 L头晕案4 c1 {" f" R9 T- L
金某，男，29岁
; ^+ l- T& A! ^% ]. v9 R初诊日期：2011.4.7.
& G* O/ D" }* I! |+ a5 k主诉：头晕，腹部冷胀1个月。
! Y; z/ J9 D8 y刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。
$ S G* O$ R P" z/ aCT等检查未见异常。
. _' i8 p" N; l( {# n) O1 A# p9 X6 u9 E+ z; g. O
等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。
, {3 n9 P( W9 d& b; y1 L7 m（一群）
, v4 t, c8 s2 ~, l8 {4 raahhui20:38:351 {2 g. t2 h) l7 j' n# ~9 f$ a
头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病
0 N) e. i2 s9 G" r1 r- A, T( w! q. X0 m: T
k41109---台灣佬20:39:46
& M" T6 s5 [. \- P( d太阳阳明少阴太阴=厥阴
5 }2 Z+ C2 ?; E& k2 Q! M1 |饮
! h" h- ?. ^0 w+ g- s( @0 x6 ^/ _2 O% ~4 u, t- u
红枣 20:40:214 L6 E5 w1 Y9 G6 H R
这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证
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论坛注册-天麻 20:40:30
" h6 q' K# E; \8 t$ c$ I4 O8 L* d/ j嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降
; _3 n( c' o$ R2 \# j. E: Z; Y5 n( o$ E2 d( n. ]
刘鹏 20:41:24/ V9 x' Y; L1 S
阳明少阴太阴属厥阴 饮烦
# a( t; S3 x; K* S6 V
; c7 T( }' i: Y) u& t桂枝麻黄汤20:41:456 S6 t, F. f; j. ~6 H! q
六经：太阴中风；五证：饮、痞；. K7 L0 E6 }5 ]0 J
三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；6 M* b, G$ b- G* D# r2 T& M
中焦：水饮盛，
1 Z- {! @8 v, l. c0 k水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；/ ]) t/ Q+ E& \: Z3 U9 a' J4 p
治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤6 c0 w0 m' } S; k& a; {) G0 t
& p3 q' ]% U; [! ?8 q
奇难杂病 20:42:37
P* {: G7 j+ l3 d, I( y, B3 U" R# x, y少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤- x, z4 V- q: v( m
6 {: S( }7 ~8 c论坛注册-天麻20:44:265 N V$ a" p) a7 p3 N% d4 m! O
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚9 m. r5 i+ b2 w5 ^/ {& M4 m7 ?
先治中焦
- j# F' S* Y T& p2 |% [& o# v- v
8 k2 Q1 p0 S, f- [k41109---台灣佬(20:45:41: b7 I( v$ g' C" l0 w: ^3 h( k2 \
柴胡桂枝乾姜汤+真武汤( t4 A" C) u+ O: E3 J* T
& K0 \& N- u1 ?& i: P经方岐黄一卒 20:45:426 i4 a; y# w% w1 N
阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤' Q! H M" H# @, f* z" T
# j; T3 K- e8 t4 x$ r x9 f7 U红枣20:46:16! b) O7 p* U7 Q- P
阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。; X9 t( t& W- q6 _0 X+ q5 G. ]
刘老师这条讲的最到位
# [4 a3 R; f J" A
- f7 ]$ E: l6 q; S3 V2 z& A1 i雨后春风20:46:28, E3 r% V/ o0 y* H( U$ Y
太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。
) }% g0 ^" M0 G3 d: f! k
& r* R* b$ Q( Q9 L$ p+ N# i子曾曰过 20:46:34
. f7 K* }" A& U# J4 g9 Y有没有“痞”，大家再想想2 m. R/ r* [, w: N
1 V( b8 U% G3 t5 w
aahhui 20:47:26! ]: b- n/ k& T/ F) O! S
呕吐后症状好转% w( `9 |/ l, l1 e
/ H- k, i/ _7 M% z0 ~9 t7 A有' T, L0 V- |" z5 ]
( B/ ?4 F ^1 L& H桂枝麻黄汤20:47:486 |5 \" x9 @/ V( J4 {( t8 x# E/ ^
中上腹冷胀感——痞& @8 z3 d( V* n, O) i _& x$ s
7 \* U d2 e8 L" `
论坛注册-天麻20:48:505 _9 n! ^$ O6 K9 X" R" N0 y
那也是虚痞
6 i2 c% [0 C+ @2 b5 C
# h8 C& c7 a a. W桂枝麻黄汤 20:49:325 H3 k, A3 {+ O8 d+ Q* ]% n
水汽痞结于心下, d2 [: K$ d8 f3 Q
. L8 M3 H, Q( K* X子曾曰过 20:50:37' }! D0 }' D. i0 z
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。
* L3 P1 Y0 g7 W2 t- Q1 L) r! u
- `9 k8 ]8 k6 k& _. T雨后春风 20:50:39
) J1 @, Z; p' a9 c7 v中焦水饮也有腹冷胀感吧？
8 j( [4 z3 m: g T; @9 K( M2 |) b; J
12 20:51:44+ a2 O: o+ p& E# M: a9 g0 G9 h$ l
吴茱萸汤' \" O* A% @' {$ |* Z! U
) d$ ]9 q9 I$ C% N+ R桂枝麻黄汤20:51:48$ L8 w' H3 { l, q4 s
其实就是一个水汽上冲* F6 I( Q" r# b- P8 o1 \* a, C
用真武汤治水——治本；
0 F1 p1 Q5 o0 C% F* c泽泻汤+小半夏汤——治标
3 R( P: p! r) U* ?7 h& m" `' G
5 q: r0 L' z! @$ d子曾曰过 20:51:57
# l* q4 g: c5 |4 k5 N. V我问大家，什么是“痞”？5 h8 T/ q7 D7 B8 a, s
4 ?0 N+ P/ G9 Y- H2 d0 G' f刘鹏 20:52:13
" S" w F, R3 S: s7 _痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通* u0 O$ o/ ?6 ~' V; j" F. l
$ Y4 y; @$ O' Q4 g4 D2 ?8 [
aahhui 20:53:24/ N( t" n3 _& m4 b1 M7 k
痞塞不丌# ?; k/ ]5 u# m. I1 R
% ~6 k+ o# i4 I% s# b% ^4 Q3 X
幸福玻璃20:53:46
( k1 H7 @3 l2 U5 o但不是泻心汤类的痞
* H* A: C. K; ?! N苓桂剂的痞
7 z" a& F" n" M" V) I `
4 T/ \( h) i- S, ~6 @/ W$ u# X刘鹏20:54:25+ h% q& }0 H- d* A/ [8 s5 J
是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。
; Q) n( V1 F$ d4 j3 {. H( b2 Z4 c
子曾曰过20:54:44
& Q2 z0 |" h" y4 G( |+ l' O7 i始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？) Z7 Q8 c1 J- l2 G( K7 R
. w F" K, B0 S* U+ D
刘鹏 20:55:116 T, f& a& J; J# G
饮？
4 a% K( l. k% M. [" x
; P4 }$ {+ G0 k; J, l4 m0 h桂枝麻黄汤20:55:12
7 Z5 q0 ]' u6 Z, C饮呀3 h+ M1 T& D; f, ~' B3 x4 |
3 c- u7 w* Z) D' [
aahhui20:55:252 j1 [, c& S$ F6 @6 P5 H: I# e
痞？
/ R/ S" ]5 A6 k) x0 B( J% h4 S1 X7 R8 D, Z. F0 v0 @$ n0 Z/ C! S2 `
lzyjames20:55:523 T: V7 f/ y. a7 n$ \" C8 H6 c
中焦虚寒。？( Q7 | d3 q- w+ V) b, n {. | ?
* }4 L8 U" d$ J: W; D! p经方岐黄一卒20:56:00
7 u$ t$ W! H' E饮，痞% D |- {; h! }. Q3 T
' t; N; Q0 L% y& z( X' q子曾曰过 20:58:00
* ]3 b% C {5 ?' t: c' r# M; m5 A痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。6 O) B- q/ B* K4 Y8 J3 R
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
% e; `% H1 F% |$ {# ^$ z3 q- B看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？9 B) n% G3 i+ p S
2 |1 K6 j! v4 F2 ]: saahhui 20:59:13
# g% T; z! M3 r# x" j下焦
1 b3 S% x, m+ l! n9 ~) iaahhui 20:59:211 f4 P8 l) M4 G
中焦 n1 h! _5 d( |
# r9 m: h' i1 B$ }# y* i- u' F& W
子曾曰过 20:59:34
2 Y" {4 v2 A$ O& u5 i) ]: S“心下”是哪？9 ~. M: z' m' q7 z
2 B/ Q; d, Y4 J$ K7 k( A; Kaahhui0:59:53: g9 d8 A) l9 B# J+ V5 G0 B
中焦6 l! a' e2 C4 T6 G
$ Y1 q4 X" J8 \杂粮五谷-kenbaby20:59:563 j$ r+ C Z3 S/ H9 k
中焦+ S8 A) y" e2 ]3 P' S
胃
\0 D# ]0 w Q# s$ Z2 c5 u& E& [/ t7 n
子曾曰过21:00:031 e" P" E/ t9 y, k, v7 o
上、中焦嘛$ e+ \" s1 d5 k# E ?
这个患者水热互结在哪？8 N! [; P# b+ z+ s
% _3 P+ V, H) N: ^汉方腹诊 21:02:59
, D0 R- v9 j0 w, C心下
- [- t& s, m9 F
W: k$ P9 J7 x7 ? a# z+ \子曾曰过21:03:54
6 t$ l9 Q' Z% C& s% L4 g# L“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？6 F$ l/ A Q) v. J
我说的是热在三焦哪？2 ^9 h& X0 ?" q( Z0 ?
, f/ e; e0 k3 G9 S
aahhui 21:04:29! ^; _" a5 O7 E; a9 V! j! _1 ?
下焦
; q6 D# M5 Y6 w4 u8 A4 j# r c6 `/ e
子曾曰过 21:04:55; C7 `0 D& }6 k X' E/ V9 i/ T
下焦嘛. f$ n0 X) b" A& _' b4 d
那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？" R' J4 C) D& X$ _
刚说了中上焦，是吧？
; O! [$ N1 a0 }( A! Y那这患者“痞”是主证不？
. I) s$ v/ Q1 d, V$ x( T3 s$ f8 |& J: R# N4 U
桂枝麻黄汤21:07:28: j7 P# Z( z7 k+ ~$ |: G
痞就是结于心下，从没听说过能在下焦7 `* i( n5 N# {! J
! k% p$ m& t5 N3 L7 [
aahhui21:07:528 E$ J5 ]4 L9 [$ K! t( M" ^7 E- a' {5 h
那痞就不是主证. Y, e" T6 l) x+ j
该在哪？
5 z5 { z/ l2 B2 q: J, a' U
. C+ P$ v9 _9 v2 ?1 R子曾曰过21:09:12/ I. l0 y: u- _$ z" ~% ^/ O
“心下”这是个位置3 Z: G$ F9 n# F- E
但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。 D1 ?2 S3 y1 K V- {+ O" l
1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。3 J1 e% f: M" `0 ?# b* V( n& Y
2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。) V$ \2 S7 j ?# @$ g
我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。3 c# B. f! G: {
6 g( `) ~( C) ]0 @# P* J
张景xp 21:21:50 o2 Z2 O7 O1 J1 v1 b
苓桂术甘汤、真武汤6 ~$ Y* k3 X7 G1 y7 p
6 A- h* z0 t' `! b+ D% x* ^5 t
子曾曰过21:22:12
1 N! x2 D& Y7 w2 y# D1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
, u5 N5 f; [' p6 ^- h2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。9 M' [6 f1 C& S4 M. f
是不是很对证呢？
0 O8 z" H4 m& f3 m4 X* f) a“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。
. l6 F6 J" M4 B- _# T) r+ W因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。
# f; [" o! l, f+ h& U而且芍药酸凉，可以清郁热的。/ v" W L d1 c) g: { i
芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。
/ Y6 m) z! k5 L; D9 k! R现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）# u0 t% B: H8 M1 \9 E4 `
所以，就选了这两个方子来合方。
( J% @' y. ?/ E真武汤合苓桂术甘汤
5 |9 A3 d$ N. I; v" z4 n因此，我们处方如下： D* e* R/ H" L
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 U* b5 s5 j+ ?- N, h
四付水煎服。1 j7 S. G9 i6 n, ^2 Z8 G
苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：. B. ~' G' ^1 t* m ^1 \
五证：饮
+ N* \1 @8 ^$ J8 Q' e六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴8 H$ } K/ D6 ~/ q6 U* r) l" \
方药：真武汤合苓桂术甘汤" r; ? C# ]+ D, A. O0 c9 q) u4 E
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。 x- @+ U$ S) l4 \% Z5 x
今天就讲到这吧，谢谢大家！
8 V( V( U" M* K; J
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