转载浅议《金匮要略》中的比较法

甘草堂

浅议《金匮要略》中的比较法比较法, 金匮要略

作者：谭庆刚 【摘要】  张仲景在《金匮要略》中比较法的运用颇具特色，病证、方证等比较贯穿于全书。对此进行归纳分析，对进一步研究总结中医治则，指导中医临床具有实际意义。 【关键词】  《金匮要略》 比较 病证 方证     比较是对两种或两种以上同类事物进行异同辨别的一种逻辑方法。早在古代，比较法已广泛应用于医学领域。《金匮要略》原文中许多对病证的分析和方药的运用表面相似，实有区别，一经比较，意义显然。 　　1  病证比较     凡疾病都有证候表现，且其表现错综复杂。从疾病间的相互比较中，找寻证候表现的异同，识别各类疾病的共性和个性，有助于进行临床分析与诊断。 　　1.1  一病数证 　　1.1.1  历节病历节病是以骨节疼痛，遍历关节，甚者关节活动障碍而身体消瘦为主要临床表现的一种疾病。其病机为肝肾气血不足，风寒湿邪闭阻经脉。虽辨证分为寒湿历节、风湿历节、血虚历节等不同证型，但以关节疼痛，不可屈伸为共同点。不同的是寒湿历节乃因寒湿留注关节，经脉闭阻不通，气血运行不畅，所致脉沉而弱，关节剧烈疼痛，痛处肿大，不能屈伸，溢出黄汗等证；风湿历节乃因风与湿内外相搏，留滞筋骨关节，阻滞气血运行，所致脉涩小无力，关节疼痛，不可屈伸，短气，自汗出等证；血虚历节乃因气血不足，风邪乘虚侵袭导致经脉闭阻，血行不畅，筋骨失养，而见筋骨关节疼痛如掣，不能屈伸等证。 　　1.1.2  痰饮病痰饮病是以水液停聚于身体某一局部的一种病变。其病机为素体阳气虚弱，肺脾肾3脏功能失常，致使水液代谢产生障碍。根据水液停聚的部位不同，虽有痰饮、悬饮、溢饮、支饮的证候之分，但以咳、喘、满、眩、肿为共同点［1］。不同的是痰饮乃因脾虚失运，饮停于胃，营气不充，形体失养所致的“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”之证，其病变在胃肠；悬饮乃因饮流胁下，气机不利，肺失宣发导致的咳嗽牵引胸胁胀痛之证，其病变在肝胆；溢饮乃因肺气失宣，脾气失运，水饮流行于四肢，渗溢肌肤，出现的身重疼痛，“当汗出而不汗出”之证，其病变在脾肺；支饮乃因水饮停聚胸膈，而致肺失宣降，心阳不展，则见咳嗽气逆，倚床呼吸，短气不能平卧，其形如肿之证，其病变在心肺。 　　1.2  数病一证 　　1.2.1   腹满、寒疝、宿食《腹满寒疝宿食病脉证治篇》论述腹满寒疝宿食3种疾病，病变部位皆在腹中，以腹痛腹满腹胀，脉弦紧之证为共同点。不同的是腹满为风寒之邪直中于腹，或脾虚湿聚，寒实内结等使气机升降受阻所致，证以持续性的满痛为特征；寒疝主要由于阳虚寒盛所致，证以发作性的剧烈腹痛为特征；宿食多由饮食失宜，损伤脾胃所致宿食不化，胃气受阻，证以腹部又胀又痛为特征。对此清代医家唐容川有评：“须知仲景书，皆是比较法，腹满寒疝宿食，其腹皆能为痛，恐人误认，故合为一篇，使人比较而辨其毫厘也。至三证之中，又各有别，节节互较，又各分三段，使人区别而知其门类也。” 　　1.2.2  痉、湿、暍《痉湿暍病脉证治》篇中所述痉湿暍三种疾病，证候表现有同有异。3病皆由外感所致，初起均有发热，恶寒等表证。不同的是，痉病因外邪客袭筋脉或他病误治伤津所致，证以颈项强直，口噤不开，角弓反张为特征；湿病主要由阳气不足，感受外湿或兼风夹寒，侵犯肌表，留注关节所致，证以发热身重，关节疼痛为特征；暍病是因暑邪伤津，气阴两伤所致，证以发热，汗出，烦渴，少气脉虚为特征。 　　1.3  病证间的综合比较 　　1.3.1  百合、狐惑、阴阳毒《百合狐惑阴阳毒病脉证治》篇中百合狐惑阴阳毒3病之发病都与外感热病有关，某些症状有相似之处。百合病与狐惑病都有心神不安的全身症状，而狐惑病与阴阳毒又都有咽痛的局部表现。不同的是，百合病是因热病之后余热未尽或情志不遂，郁而化火导致心肺阴虚内热，临床表现以精神恍惚不定，饮食行动不调，口苦，小便赤，脉微数为主要特征；狐惑病是由湿热虫毒内扰所致，则以咽喉、前后二阴及眼部溃烂为特征；阴阳毒病因感染疫毒所致，证以咽痛及皮肤发斑为特征。对此正如清代医家黄元御有言：“百合狐惑阴毒阳毒非同气也，而狐惑之神思迷乱有似百合，阳毒之脓血腐败颇类狐惑，不同之中未尝无相同之象。” 　　1.3.2  风水、皮水、太阳病、黄汗、肺胀《水气病脉证并治篇》论述风水、皮水、太阳病、黄汗、肺胀5种病证，5者之间皆有关联［2］。风水与皮水以水肿为特征。风水是因风邪外袭，肺失宣降，停水外溢所致，临床表现为浮肿并见发热，汗出，恶风等表证。皮水是因脾失运化，肺失通调，水湿内停，里水外溢所致，临床表现为浮肿，口渴，外无恶寒表证。而风水之表证又与太阳病相类似，但太阳病无水肿，有明显身痛，风水突出的是水肿身重。黄汗是因水湿侵袭肌表，湿郁化热，湿热内蒸，气机不畅所致，临床既有水肿又有发热，与风水类似，但其主证是周身汗出沾衣之黄汗，且兼有胸中窒等证。肺胀是由于寒邪束外，饮停于内，肺失宣降所致发热、咳喘、水肿之证，也与风水十分相似。但肺胀以咳喘为主，可兼水肿；而风水则以水肿为主，亦可兼咳喘。以上诸病，症状虽然不同，但病位皆在肌表，目的是通过反复比较从不同侧面阐明其特征，正如唐容川所说：“粗按似乎文法错杂，细按乃知比较精细。” 　　2  方证比较     《金匮要略》在方药运用方面的显著特点是一方治多病和一病用多方，它充分体现了中医学“异病同治”和“同病异治”的思想。 　　2.1  一方治数病 　　2.1.1  肾气丸肾气丸主治虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞、脚气等病证［3］。分别为：肾气虚弱，气化不行，所致“腰痛，少腹拘急，小便不利”的虚劳病；下焦阳虚，水泛心下，所致“短气有微饮”的痰饮病；肾虚不能化气摄水，所致“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”的消渴病；肾气虚弱，胞系了戾，导致“饮食如故，烦热不得卧，而反倚息”的妇人转胞病；肾气不足，寒湿内阻，所致“脚气上入，少腹不仁”的脚气病。以上五病，虽然病名、症状皆有所不同，但病机皆属于肾阳虚衰，气化功能减退，故均可用肾气丸扶助肾气，是同方异治之法。 　　2.1.2  小柴胡汤小柴胡汤主治发热呕吐、黄疸、热入血室、妊娠恶阻、产后郁冒等病症。分别为：少阳邪热犯胃，胃气上逆，所致“呕而发热”的呕吐病；邪在少阳，肝胆不利，所致“诸黄，腹痛而呕”的黄疸病；热入血室，热与血结，所致“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断……如疟状”的妇人杂病之热入血室及亡阴血虚，阴阳失调，所致“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出”之病证。以上诸病，均为邪入少阳，枢机不利所致，故用小柴胡汤和解少阳，升清降浊，通调脏腑，为同方异治之法。 　　2.2  数方治一病 　　2.2.1  妇人杂病腹痛妇人杂病腹痛，多与气血失和有关，其病机有偏气、偏血和寒热虚实的不同，治疗当审证求因，审因论治。仲景故采用红兰花酒、当归芍药散、小建中汤等方治之。区别在于：红兰花酒，具有祛风散寒，活血止痛之功效，主治风血相搏，气滞血淤导致的“妇人……腹中血气刺痛”；当归芍药散，具有养血疏肝，健脾利湿之功，主治肝郁脾湿，气滞血淤导致的“妇人腹中诸疾痛”；小建中汤，具有温中健脾，益气生血之功，主治中焦阳虚，血脉失养导致的“妇人腹中痛”。 　　2.2.2  湿热黄疸《金匮要略》中治疗湿热黄疸主要用大黄硝石汤、栀子大黄汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散。具体而言，大黄硝石汤，具有荡热逐淤，通腑泄热之功，主要用于淤热内结导致的里实热重于湿的黄疸，证见“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出”；栀子大黄汤，具有清热除烦，和胃导滞之功效，主治湿热蕴于胃肠，上冲心胸导致的热重于湿的酒疸，证见“酒黄疸，心中懊憹或热痛”；茵陈蒿汤，具有清热除湿，利胆退黄之功，主治湿热两盛，蕴蒸肝胆导致的谷疸病，证见“寒热不食，食即头眩，心胸不安”；茵陈五苓散，具有清热除湿、化气利水之功，主治黄疸初起，湿重于热导致的黄疸病。黄疸病因有热重于湿，湿重于热之分，所以用方各异。     比较法在《金匮要略》中应用广泛，构思精巧。对病证、方证的比较值得我们在临床思维中借鉴，有助于我们观察与分析病例，明确诊断。当然，比较法亦有不足之处，任何比较都不会十全十美，尤其在古代，比较只限于直观的内容和形式。随着科学技术的进步，比较法的应用无疑更科学、更广泛。 【参考文献】   　　［1］黄仰模.金匮要略讲义［M］.北京：人民卫生出版社,2004:1. 　　［2］杨百茀.金匮集释［M］.武汉：湖北科学技术出版社,1984:11. 　　［3］金寿山.金匮诠释［M］.上海：上海中医学院出版社,1986:6.

听雪堂

博观约取！