中医诊疗要览 （大冢敬节）节选

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中医诊疗要览

第一篇
诊断法概要
第一节  诊断上必要之基础概念
中医学的疾病分类法与西医不同，西医重点在诊断病名，而中医则以诊断“证”为主。什么是“证”，后文再详，这里先解说诊断“证”时所用的基本术语。
一、病位、病情
    病位指病的部位，为定病位，分表里、内外、上中下。病情指病的状态，分寒热、虚实。阴阳这概念，有时指病位，有时亦用以指病情。本书中所说三阴三阳，指三阴病和三阳病。太阳病、阳明病和少阳病，为三阳病；太阴病、少阴病和厥阴病，为三阴病。三阴三阳乃病位和病情的综合。治疗伤寒，按三阴三阳的区分为便，治疗杂病，分寒热虚实为便。
    （一）表里、内外，上中下
    以表里、内外、上中下等分病的部位，颇属原始的朴素方式，但中医诊断之妙，实始于此。
    表者，体表之意，指皮肤和其接连的部位，出现在这部位的症状，叫表证。
    里者，内脏之意，从内脏出现的症状叫里证。
    内者，内脏之中，特指，消化管之内。
    外者，指内以外之部位，包括表和里的一部，外证即指出现于此部的症状。
   
    上中下是将身体从头到足的分法，胸骨剑突以上为上，包括胸部、颈项部、上肢、头部等；从胸骨剑突到脐为中，相当于上腹部，下即脐以下直到腰腿。
    （二）阴阳、虚实、寒热
    中医书中所用阴阳二字，其涵义因时因情况而不一，这在初学中医者是较难了解的。阴，原指受不到阳光的方面，阳，指受到日光的方面；但后世广泛应用于各种方面，如以表为阳、里为阴，上为阳、下为阴，气为阳、血为阴，热为阳、寒为阴，正气为阳、邪气为阴，症状显现者为阳，潜伏性者为阴。本书的方针，将随处具说其阴与阳的取义。这里必须注意的是，曰阴曰阳，并无纯阴与纯阳。阳中杂阴，阴中伏阳，但从性贵所偏而或谓之阴、或谓之阳。阴阳是这样有阶段的，分类只是个比较，此于甲而乙为阳，此于乙而丙为阴。后文讨论的三阴三阳，就是这样。
    虚者，抗病体力虚弱的状态；实者，抗病体力充实的状态。一般以为体质强健者为实，体质虚弱筋骨薄弱者为虚。但是日常体质和病时的虚实并不绝对一致。有貌似虚证的实证，有貌似实证的虚证；亦有表虚而里实，上虚而下实者。判定虚实乃是中医诊疗疾病的根本，而诊断绝非容易。医生必须根据后述之望闻问切四诊的综合诊察来慎重判定。唯虚实亦与阴阳一样，其问亦有阶段，且虚中有实，实中有虚，故虚实的识别，必须有长期的经验，也是无待烦言的。
    热是伴有热感的状态，此热并不一定指体温的上升，患者自觉有热感．并经医生用四诊认定有热感时，才算是热。局部的热感当然也是热。还有热在里的状态则体表无热感，此须由脉、舌、腹、大小便异常及其它患者主诉来判明。
    寒是发寒冷的状态，患者自觉手足发冷，医生由四诊诊断为寒冷时，乃谓之寒。这也有表热而里寒、上热而下寒者。寒热多互相交错，故判定寒冷亦不很容易。不但如此，尚有真寒假热者，体表有热感，体温亦上升，然而非真热，却是因寒之故而出现的假热，必须依据脉诊方能识辨。
判定寒热时，我们最容易犯的错误，就是经常欲用体温计作为标准。中医所谓热，不一定意味着体温的上升。例如体温虽上升至四十度，亦有时判为寒。如脉搏沉迟无力、手足厥冷、面色苍白，舌无苔而湿润，并有腹泻状态者，虽体温超过四十度以上，亦判为寒。
二、气、血、水说
    中医诊疗时，有时用气、血、水的概念，此气、血、水所意味的内容，由于时代、流派等而稍有不同，作为阅读此书必须有的预备知识，这里略加简单说明。
    吕氏春秋是中国战国时代末期的著作，已经认为气能支配人之生死和疾病的生成，阴阳气合则人生，阴阳气离则人死，谓病由气的郁滞而生。故自古主张病起于阴阳之气有偏，或运行有停滞。


气无形而只有作用，是推动血与水的动力，气有郁滞，即血和水的运行亦停滞，所以在治瘀血、水毒的药方中，除作用于血、水的药物以外，尚须配入能使气运行之药物。作用于气之药物中有桂枝、厚朴、苏叶等，桂枝有治气上冲之效，故常用于驱瘀血剂或利尿剂。在病时气易上冲或郁滞，气上冲时可用桂枝，气郁滞时可用苏叶、厚朴以开郁，使其运行畅通。半夏厚朴汤也有冶气郁之效。大小承气汤的承气，即顺气之谓，也就是说，服承气汤后，使大便通畅，则气自然通顺。
血证中特别重要者，为瘀血之诊断，瘀者瘀滞之意，瘀血谓瘀滞的血液。瘀血患者之自觉症状，口舌干燥，只想以水漱口而不欲饮；他觉症状，腹部虽不膨满而自觉腹胀，全身或局部有烦热感，口渴似有热而实无热（应参照脉诊），此外皮肤粘膜见紫斑点，静脉怒张，皮肤甲错等。又如舌边呈暗紫色，口唇苍白，大便色黑，有出血倾向时，亦须考虑有无瘀血存在。瘀血患者有时出现沉、涩、微、大，迟等脉象，多有特殊的腹证，主要是下腹部有抵抗而诉压痛，一般出现于左侧，但亦有偏于右侧的（参照腹证）。驱瘀血剂有桃仁、牡丹皮、水蛭、蝱虫、蟅虫等。
    中医学有曰痰者，不完全指令所谓喀痰。痰，淡也，水也，而喀痰亦是其中的一种。痰亦谓之痰饮，皆指水毒而言。古人云“怪病按痰治之”，意思是不易诊断的特殊疾患可以水的病变进行治疗。很多病是由水之运行分布变化而引起的，故有“怪病即痰变”之证。
    如体内水的代谢发生障碍，水的运行分布发生变化，则易引起金匮要略中所记载的痰饮病，水气病等项下的各种症状。有时水因外邪而其代谢发生障碍，则引起风湿之病。由于水的变化而起之病，同时亦伴有气血之变化，症状颇为多种多样，最常见者为心下部有振水音、腹中雷鸣、呕吐、腹泻、便秘、尿减少或多尿、浮肿、动悸、眩晕、耳鸣、头痛、倦怠，喀痰唾液分泌过多、关节痛、喘鸣、咳嗽、口渴、多汗或无汗等。
    调节水的药物，以茯苓、白朮、泽泻、猪苓、木通、麻黄、细辛、防己等为最常用。

如前所速，仅由于气、血、水单独之疾患很少，多互相关联影响，所以治气郁病时亦配以作用于水和血的药物，治瘀血时亦配以作用于气和水的药物。

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三、  证
    中医古书中“证”与“症”同用，有时表示症候，但现今“证”与“症”多区别使用。
西医学诊断目的主要在确定病名，中医学的诊断则在于掌握病证。病证是诊断和治疗的结合点，所以二者紧密联系。中医诊察病人（不是单独的病而是病人的整体），首先要发现应当如何治疗之证。故所谓证者，非指头痛、恶寒等各个症状，而是综合观察病人所现的一切症状，然后才能确定究为何证。因此不论鼻病或皮肤病，亦须诊脉诊腹。例如有感冒的病人，中医并不以感冒病名决定处方，亦不以头痛发热等个别症状为目标而作对症治疗。治疗方针建立于望闻问切之四诊而判定其为如何处方之证。今如病人有头痛、发热、恶寒、四肢关节痛，腰痛、无汗、脉浮紧、无口渴腹泻和呕吐，则此患者是表实证而里无变化，故诊断为麻黄汤证。方名下加一证字以代替病名。如有以上症状而更有口甚渴和烦躁之状，则是表实又兼里热之证，故为大青龙汤证。又同为感冒而有头痛、发热、恶风、自汗、脉浮弱，则属表虚，故为桂枝汤证。以上三证均是表症，故属于太阳病。如此同一疾病，表现的症状则多种多样，故不凭抽象的病名而一律地固定其治疗之法，必根据患者当时之证而定处方。然则中医的治病，现代医学的病名与理化学所见均属无用了吗？决不然的，今后中医的诊断亦应参照现代医学诊断法以确定病证，此于证之判定当大有帮助。为了便于掌握病证，可将证分为表证，里证、半表半里证。如此分法，与后述三阴三阳之分类大致同一路线。宜互相参照，以资理解。
（一）        主证、客证
证有主证和客证，主证是经常呈现之证，客证是其证有时呈现有时不呈现的。例如半夏泻心汤所洽之心下痞硬、呕吐，腹泻，三者中痞硬是主证，呕吐、腹泻是客证。其理是邪集于胸，故心下痞硬；唯其痞硬，故有呕吐、腹泻。这邪热如果上行，则有呕吐而无腹泻；邪热如果散布于上下，则上吐而下泻；邪热不动，停居在心下，则无吐亦无泻，但有心下痞硬。腹泻与呕吐二者之不一定呈现，譬如客人之来去不一定，故为客证；而心下痞硬，好此常在其家的主人，故为主证。若无主证的痞硬，而仅有呕吐与腹泻，则是别一方之证而非本方之证了。所以凡有药方，皆须辨认其主客证。懂得这泻心汤之主客证之分，便可以此类推。
（二）表    证
    表证分表热证与表[寒证，更各分虚实。唯表寒证之虚实，因症状的轻重程度而分，治疗之方并无特殊的改变，故无须特地分类。
    表证不能孤立地以个别症状来确定。例如恶寒是决定有无表证的重要症状，但不能仅以恶寒这一症状来断为表证。因脉浮数而恶寒则为表热证，但脉沉小而恶寒则为表寒证，脉浮迟而恶寒发热则是里寒证，即所谓真寒假熟。其它如头痛、发热、项背拘急、四肢和关节疼痛、自汗等，虽属于表证的症状，但不能单独以此等症状即为表证，须与其它症状相对比之后，方能决定。例如有呕吐眩晕之头痛不是表证，胸胁苦满或心下痞硬之项背拘急也不是表证。
    表证的具体应用应以各药方之适应证为主，故可参照药方解说篇加以研究。
    表热实证  麻黄汤
    表热虚证  桂枝汤
    表寒证  麻黄附子甘草汤
    （三）里    证
    里证亦同表证，也不能单凭个别症状来决定里证。里证常有之症状为腹满、腹痛、身重、便秘或腹泻排尿异常、口渴、潮热、谵语等，但以脉沉为原则。以上症状有时是由于表证或半表半里证而来的，所以必须和其它症状充分核对，才能确定其证。里证分热证与寒证，又各分为虚实，其分类要用下列药方表示，仍请参照药方解说篇加以研究。
    内热实证  大承气汤（所以认为内热之故，详见阳明病条下）
    里热实证  白虎汤
    里寒实证  大黄附子汤或桂枝加芍药大黄汤
    里寒虚证  四逆汤
    （四）半表半里证
    半表半里证不是单纯的表证，也不是单纯的里证，乃在半表半里部位出现之症状，如口苦、咽干、目眩，咳嗽、胸满、胸痛、心下痞硬、胸胁苦满、恶心、呕吐、不眠，心烦，胸中懊侬、往来寒热、食欲不振等。但不能仅以每一单独症状称为半表半里证，必须与其它症状相对比方能决定。兹用药方表示半表半里证的分类如下。
    半表半里热实证  小柴胡汤
    半表半里热虚证  栀手豉汤
    半表半里寒实证  瓜蒂散
    半表半里寒虚证  乌梅丸
    以上均是单一之证，还不是表证兼里证那样复杂的。这里再举出表示表里、塞热，虚实互相交错的二、三例以资参考。
    表热实证兼里热证  大青龙汤
表热实证兼里寒证  小青龙汤
里寒证兼表热证  桂枝人参汤
以上各方俱在药方解说篇内详速，希参照。
    （五）证之转变
    证是转变无常而非固定不动的。尤其中医用伤寒一名代表着的急性热病，证之转变迅速而复杂，故伤寒论关于证之转变有明确而巧妙的论述。伤寒论总分证为三阴三阳，而更立合病、并病和坏病等目，俾对变化无常之证，知所临机而应变。
    伤寒常在发病初期出现表证，经过时日即成半表半里证，旋又成为里证。但亦有由表证直转入里证，或自初期即为里证者，其变化是各式各样的。兹仅述证的变化机转：
    1．自然的转变  谓不加人为的治疗或误治，只因经过时日而自然转变。例如在发病初期恶寒发热，并不加以治疗而恶寒自止，此即自然的转变，此种转变多很缓慢。
    2．因治疗的转变  此中又有治疗正确与不正确（即误治）之分。治疗正确，一服即治愈的很少见，多是经过数次证的转变而趋向治愈的。如在转变过程中选方错误，或患者不善调养，其证反会向与治疗目的相反的方向转变。由于误治者，其证转变激烈，往往致死。
3．由于不善调养而起之转变  伤寒所代表之一般急性热病，证之转变异常迅速，已如前述。因误治而转变，往往招致严重后果。故伤寒论特别提出“不可吐”、“不可下”、“不可攻”、“不可发汗”等禁忌，分为三阴三阳、合病、并病坏证等类，而明确其汗、吐、下、和、温之适应证。至于伤寒以外之一般杂病，证之转变较缓，由于一次误治而陷于严重者筒尚少。

水云袖

学习了

冷建波

治疗伤寒，按三阴三阳的区分为便，治疗杂病，分寒热虚实为便。----不懂！个人觉得都应遵循六纲辩证
表者，体表之意，指皮肤和其接连的部位，出现在这部位的症状，叫表证。
    里者，内脏之意，从内脏出现的症状叫里证。
    内者，内脏之中，特指，消化管之内。
    外者，指内以外之部位，包括表和里的一部，外证即指出现于此部的症状。
表里这样解释？

冷建波

顺便请问一下楼主 这篇帖子转自何处？
是刘老师的理论吗？

彰机堂主

这个是小日本的“弃医存药”的产物。
连经方的皮毛都不算，但是还有人不亦乐乎！